Skip to Content Facebook Feature Image

病人術後體內留金屬絲 6周始發現再捱刀取出

社會事

病人術後體內留金屬絲  6周始發現再捱刀取出
社會事

社會事

病人術後體內留金屬絲 6周始發現再捱刀取出

2017年07月29日 07:00 最後更新:09:24

醫管局最新一期《風險通報》季刊,呈報了於今年首季發生的兩宗醫療風險警示事件,包括一宗手術後遺留14毫米金屬絲在病人體內個案,及一宗開錯腦手術個案。

一個十四毫米乘一毫米大的金屬絲殘留在患者右肩關節腔內。

一個十四毫米乘一毫米大的金屬絲殘留在患者右肩關節腔內。

最新一期《風險通報》提及兩宗醫療風險警示事件。其中一名病人接受右肩關節內窺鏡修復手術,當醫生從其體內取回一個縫合錨導引器時遇到困難,但手術大致順利。至六周後,病人接受X光檢查,才發現其關節腔內留有一條長14毫米的金屬絲,相信是拆斷了的縫合錨導引器,病人其後需再接受手術取出金屬絲。

更多相片
一個十四毫米乘一毫米大的金屬絲殘留在患者右肩關節腔內。

醫管局最新一期《風險通報》季刊,呈報了於今年首季發生的兩宗醫療風險警示事件,包括一宗手術後遺留14毫米金屬絲在病人體內個案,及一宗開錯腦手術個案。

設計圖片

最新一期《風險通報》提及兩宗醫療風險警示事件。其中一名病人接受右肩關節內窺鏡修復手術,當醫生從其體內取回一個縫合錨導引器時遇到困難,但手術大致順利。至六周後,病人接受X光檢查,才發現其關節腔內留有一條長14毫米的金屬絲,相信是拆斷了的縫合錨導引器,病人其後需再接受手術取出金屬絲。

調查指出,醫生在取出縫合錨導引器時遇到困難,但未有察覺器具有機會拆斷,手術團隊未熟習使用新引入的縫合錨,以及縫合錨的設計較特別,均是導致事件的成因。報告建議醫生一旦懷疑器具拆斷,應進行放射檢查;引入新器具時亦應加強與醫護團隊的溝通,了解器具設計及功能。

資料圖片

另一宗個案則是今年3月伊利沙伯醫院一名右腦出血的女病人,接受緊急開腦手術時,被醫生誤開左腦,醫生在手術期間發現問題後隨即糾正,病人其後康復良好。通報指由於病人情況危急,醫生在安排緊急手術前未能及時將病人的放射診斷影像上載至臨床管理系統,建議研究如何加快上載進度。

設計圖片

設計圖片

調查指出,醫生在取出縫合錨導引器時遇到困難,但未有察覺器具有機會拆斷,手術團隊未熟習使用新引入的縫合錨,以及縫合錨的設計較特別,均是導致事件的成因。報告建議醫生一旦懷疑器具拆斷,應進行放射檢查;引入新器具時亦應加強與醫護團隊的溝通,了解器具設計及功能。

另一宗個案則是今年3月伊利沙伯醫院一名右腦出血的女病人,接受緊急開腦手術時,被醫生誤開左腦,醫生在手術期間發現問題後隨即糾正,病人其後康復良好。通報指由於病人情況危急,醫生在安排緊急手術前未能及時將病人的放射診斷影像上載至臨床管理系統,建議研究如何加快上載進度。

資料圖片

資料圖片

通報亦指出,今年首季公立醫院共呈報16宗重要風險事件,包括12宗藥物事件和4宗錯誤識別病人身分的個案,而後者近年錄得上升趨勢,由2012/13年度的8宗,增至2015/16年度的13宗,去年第四季至今年第一季的6個月內亦已錄得7宗。另外,有病人更因被「認錯」身分而獲處方不必要藥物。

博愛醫院一名59歲女病人活組織樣本與另一名患癌病人樣本混雜,女事主被誤診患有子宮內膜癌,她的子宮、兩邊卵巢及輸卵管被切除,但其後證實她並無患癌。院方表示,翻看化驗室閉路電視和調查後,指事件不涉及打爛樣本瓶,當時亦有用獨立的樣本鉗,但樣本如何被混雜就有待調查。

網上圖片

網上圖片

香港醫務化驗所總會主席李偉振表示,現時樣本瓶一般是用塑膠製造,很少會打爛,樣本瓶標籤脫落導致出錯的機會亦比較小,有機會是在取出樣本放入相關容器的過程中將兩個樣本混雜,需要檢視化驗人員有沒有妥善執行既定流程。

對於醫院決定為病人進行切除子宮手術前,一般會採用「黃金標準」,即醫生根據臨床化驗報告處理病人情況,手術前不會進行覆檢,李偉振認為,如果病人的超聲波等檢查結果與化驗報告不吻合,應該抱著懷疑態度審視化驗報告是否有機會出錯。他說,在進行化驗和得出病理報告的過程中,可以因為不同原因導致出錯,出錯亦並非第一次發生。

林志釉。資料圖片(圖片來源:星島日報)

林志釉。資料圖片(圖片來源:星島日報)

病人政策連線主席林志釉認為,化驗屬常見程序,醫院閉路電視亦有拍下過程,但院方的解釋「含糊其辭」,未能清楚說明事故成因,包括程序上有無不足、是否涉及人為或機器出錯、有無嚴重犯錯等。

本身是律師的林志釉說,就院方的解釋,可見今次是因為疏忽導致有病人身體受創傷,院方有責任賠償事主,事主亦可向有關監管機構,向涉及人員作出有關專業失德投訴。

你 或 有 興 趣 的 文 章