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舊年保險投訴案跌12% 76人獲索賠涉753萬元

社會事

舊年保險投訴案跌12% 76人獲索賠涉753萬元
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舊年保險投訴案跌12% 76人獲索賠涉753萬元

2022年04月26日 11:43 最後更新:12:01

保險投訴局旗下的保險索償投訴委員會表示,去年共接獲512宗投訴個案,按年跌12%,在已處理的297宗索償投訴中,有76名投訴人獲得保險公司賠償,涉及款項達753萬元。

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引起最多索償糾紛的保險產品分別為住院或醫療保險,以及人壽或危疾保險。委員會主席徐福燊透露,單一宗得直個案的最高賠償額接近80萬元。

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去年涉及保險投訴個案跌12% 73人成功索償總額逾750萬元

去年涉及保險投訴個案跌12% 73人成功索償總額逾750萬元

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去年616宗保險索償投訴主要涉住院及人壽危疾 104人獲賠償

2024年03月22日 12:04 最後更新:16:03

保險索償投訴委員會公布,去年共收到616宗投訴個案,按年上升約1.5%,已審結354宗與索償相關投訴個案,104名投訴人可獲保險公司賠償,涉及賠償額達1212萬港元。其中雙方和解的涉及金額共約1098萬港元,而投訴委員會裁定得直個案的賠償額為114 萬港元,單一宗得直個案最高賠償額約78萬港元。

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委員會指出,去年審結個案涉及的糾紛內容,包括保單條款詮釋、無披露事實、不保事項、賠償金額和違反保單條件;主要來自兩類保單,分別是「住院/醫療保險」及「人壽/危疾保險」。

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委員會表示,有98宗在投訴局秘書處調停下,保險公司與索償人雙方達成和解。另外有150宗個案表面證據不成立,60宗的索償人撤銷投訴。餘下46 宗個案交由投訴委員會審理,其後裁定4宗個案投訴人得直,可獲賠償。支持保險公司賠償決定個案有42宗,投訴委員會就其中2宗建議保險公司通融處理,獲保險公司接納。

其中一個投訴個案,涉及索償人因為肚痛向醫生求診,獲安排入住私家醫院,接受腸鏡檢查。保險公司認為索償人的住院並非醫療必須,於是只以日症程序作出賠償。投訴人認為自己有冠心病史,主診醫生亦同意住院治療符合他的最佳利益。不過,索償人在整個住院期間生命表徵穩定,無出現心血管風險,監於缺乏醫療證據顯示住院檢查的迫切性和必要性,有關程序亦可以在門診安全進行,所以委員會同意保險公司的做法。

至於投訴人得直的個案,其中一宗是涉及一名女士患上直腸癌,在私家醫院做手術並接受治療,她其後向保險公司就醫療開支索償,但保險公司指病人投保時,無披露多年前曾有高血壓及高膽固醇,拒絕賠償。投訴委員會翻查資料後,發現高血壓及高膽固醇只屬個別單一次測量結果,因此認為投訴人已盡其所知,說明自己的狀況,因此裁定投訴人得直。

委員會提醒市民,特別是醫療危疾相關的個案一向較為複雜,必須了解清楚當中定義,以及何謂醫學上需要,現時的保單條文多數都已清楚寫明,真的不能在日間診所接受手術、並必須在醫院進行,方有機會獲得賠償。

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