國衛醫函〔2019〕131號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
2019年4—5月，江蘇省東台市人民醫院發生一起血液凈化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共導致69例患者感染丙肝。經調查認定，該事件是一起因感染預防與控制工作制度落實不到位等引起的嚴重院內感染事件。這次事件性質惡劣，後果嚴重，現予以通報如下：
一、事件基本情況
4月12日，東台市人民醫院血液凈化中心1名血液透析治療患者因出現消化道臨床癥狀，分別於4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測，檢測結果均為陽性。該院遂對血液透析患者進行乙肝、丙肝病原學檢查，至5月12日，接受病原學檢查的38例患者中有11例丙肝抗體檢測結果陽性。5月13日，東台市人民醫院向東台市衛生健康委報告該院疑似發生院內感染。經篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例。
此次事件暴露出當事醫院「以病人為中心」觀念淡薄，盲目追求規模擴張，疏於質量安全管理，重大風險防範意識不強，感染防控措施執行不力，對存在的問題不整改，長期“帶病”運行等一系列問題。東台市人民醫院存在的主要問題包括：
（一）血液凈化中心佈局流程不合理。普通透析區、乙肝患者透析區、丙肝患者透析區和其他需隔離患者的透析區域之間未建立規範的物理隔離，各隔離透析區共用通道和護士工作站，隔離透析區內物品未專區專用。透析治療區域內洗手池設置數量少、距離遠，有的隔離透析區內無洗手池。
（二）血液凈化中心人力配備和能力不足。2019年2月血液凈化中心的透析機由32台增加至49台，血液透析治療量顯著增加，但醫生和護士並未相應增加，且多名護士未經過血液凈化專業培訓。僅有兼職工程師1名，未達到設置20台以上的透析機應當配備1名專職技師的要求。
（三）感染防控制度措施執行不力。該院161例血液透析患者中，有31例未按規定進行每6個月一次的例行傳染病標誌物複查。需隔離透析的傳染病患者未按要求在隔離透析治療區進行專機透析，隔離透析患者和非隔離透析患者在不同透析治療區之間流動，混用透析機。各透析治療區之間護士和所用透析機未做到相對固定。肝素使用量與實際透析工作量存在較大差距，存在用藥不規範和不安全注射的風險。手衛生制度不落實，存在以使用手套代替洗手的現象。消毒隔離制度執行不力，環境及物表保潔不到位。
（四）醫院感染監測與傳染病報告制度未執行。未按照《醫院感染管理辦法》的規定規範實施感染監測，未及時發現感染病例和感染隱患，確診傳染病病例未在規定時間內及時上報。
二、事件處理結果
江蘇省有關部門已根據幹部管理許可權和《醫院感染管理辦法》等規定，對相關責任人進行了嚴肅查處。對東台市人民醫院黨委書記、院長和分管副院長予以免職，並進一步調查處理；對鹽城市和東台市衛生健康委相關負責人和醫院相關責任人予以相應處理。鹽城市衛生健康委已經責令東台市人民醫院血液凈化中心停業整頓，並將透析患者分流至其他醫院繼續治療。對涉事5名醫師、14名護士分別處以暫停執業6個月至1年執業活動，直到吊銷執業證書的處罰。江蘇省衛生健康委取消東台市人民醫院三級乙等資格，按二級綜合醫院管理，整改期1年。
三、工作要求
地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要站在維護人民群眾健康權益的高度，進一步提高政治站位，樹立底線意識，強化崗位責任，高度重視醫療質量和醫療安全管理，避免此類事件再次發生。
（一）增強責任意識，壓實防控責任。各地要按照《國家衛生健康委辦公廳關於進一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知》（國衛辦醫函〔2019〕480號）要求，全面落實醫療機構感染預防與控制基本制度，切實履行政治職責，明確工作目標和崗位職責，防控責任落實到具體科室和醫務人員，主動踐行「人人都是感染防控實踐者」的理念，以高度負責任的態度為人民群眾提供高質量的醫療服務。
（二）全面開展排查整頓，防範化解風險。全國衛生健康系統要以此為鑒，針對醫療機構感染防控工作，開展一次全面排查整頓。對各級各類醫療機構進行拉網式、不留死角的排查整頓。採取醫療機構自查、衛生健康行政部門檢查的方式，排查感染防控組織建立及管理情況、相關規章制度落實情況、重點科室等情況，特別是開展血液透析治療落實相關管理規範和基本標準的情況。對排查出的安全隱患建立問題台賬，立查立改，實行銷號管理。排查整頓的具體安排另行通知。
（三）加強教育培訓，強化監管問責。地方各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構要加強源頭管理，全面開展感染防控基礎知識、基本理論和基本技能的全員教育培訓，不斷提升識別風險、化解風險的能力水平。深刻汲取教訓，強化內外部監管，嚴肅執紀問責，將感染防控作為核心考核內容納入醫院評審、評優評先等工作，不斷規範執業行為，促進感染防控水平的持續提升。
國家衛生健康委
2019年5月31日
