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武漢戰「疫」的攻堅時刻:重症病人和非典時很不一樣 死亡出乎意料

同2003年的「非典」相比,新冠肺炎患者的病情進展得更快,缺氧發展得很明顯,患者心臟受到的攻擊也非常厲害。從前期指標分析發現,這類患者心臟的肌鈣蛋白增高比例非常高,因此救治難度比以前要大,也比平時救治ARDS患者要更困難。

2月17日,武漢紅十字會醫院重症隔離病區,一名勞累的護士在病房外靠著牆閉眼小憩。

雷暴與風雪相繼到來,從2月14日的夜裡,一直下到第二天晚上。方艙裡配備了電熱毯,俗稱「小太陽」的取暖器同時打開,暖和得給人一種恍若初夏的感覺。一直有傳聞稱,新冠病毒怕熱,天氣轉暖的時候,這場災難也會結束。

2月10日,在武漢客廳方艙醫院,醫護人員在安撫一名因精神壓力過大而哭泣的患者。

但江漢方艙醫院護士長王培紅並未注意到這場風雪。她在艙內待了一整天,傍晚出艙後,匆匆扒了兩口飯,便回酒店整理當天的情況記錄。醫務工作壓力大,經常是12個小時不吃不喝,也不上廁所,已經有護士暈倒過。艙裡的患者數量維持在1500人左右,持續飽和,而新的方艙醫院陸續開始接收患者。

2月7日,武漢市東湖高新區一小區,醫護人員將發熱一周的87歲老人轉運到醫院。

雪同樣落在重症監護室的窗戶上,窗玻璃變白的時候,讓人想起病變的肺葉。武漢的這場「戰事」已經進入到攻堅階段,一方面,要努力提高危重症病人的收治率,降低病死率;另一方面,是全面排查和有效隔離,控制病毒的進一步傳播。兩者成為了眼下最艱巨的任務。

2月15日,運送成都市成華區捐贈武漢消毒液的卡車行駛在武漢市區。

重視重症

2月12日下午,廣州支援武漢協和醫院西院區醫療隊隊長張挪富正在醫生辦公室查看病人的各項指標,突然聽到對講機裡傳來的聲音。「20號不行了,20號沒心跳了。」對講機另一頭,重症監護室裡的值班醫生對這名患者進行了40多分鐘的心肺復蘇搶救,還是沒能搶回患者的生命。

2月17日,空軍出動運-20等運輸機,從上海虹橋等七個機場起飛,向武漢緊急空運軍隊支援湖北醫療隊隊員和物資。這是空軍第4次向武漢大規模空運醫療隊隊員和物資,8架運輸機共運載676名醫護人員和50噸醫療物資。

就在當天上午,這名中年男性患者的各項指標還是正常的,病情也比較穩定,同事們覺得他好轉的希望很大。病人才四十多歲,就這麼一下子沒了。類似的情況近期已經出現兩例,張挪富很受打擊,晚上睡覺前還在想這個問題。

「現在ICU裡的這些病人和2003年「非典」時很不一樣,這種死亡出乎意料。」張挪富對《中國新聞周刊》說,他的另一個身份是廣州醫科大學第一附屬醫院副院長。17年前,「非典」暴發的時候,廣州是重災區,他一直在死亡線上搶救重症病人,並一度感染上了非典病毒。 張挪富並不是第一個注意到這種現像的人。

在2月13日晚的新聞發布會上,中央指導組醫療救治組專家、北京朝陽醫院副院長童朝暉就提出,新冠肺炎患者出現的是一種嚴重的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),有著不同以往的特點。 同2003年的「非典」相比,新冠肺炎患者的病情進展得更快,缺氧發展得很明顯,患者心臟受到的攻擊也非常厲害。

從前期指標分析發現,這類患者心臟的肌鈣蛋白(一種心肌損害標志物)增高比例非常高,因此救治難度比以前要大,也比平時救治ARDS患者要更困難。 江蘇省蘇北人民醫院重症醫學科主任鄭瑞強也曾遇到肌鈣蛋白指標高出心梗病人十多倍的患者。

除夕夜前,鄭瑞強作為國家衛健委專家組成員進駐武漢,對口支援武漢市肺科醫院,這是最早開始收治新冠病毒肺炎患者的醫院之一。 「現在臨床上確實可以看到有心臟、心循環系統受到損害的表現,但具體機制還不是很清楚。」鄭瑞強解釋說,有可能是病毒攻擊肺部之後,引起呼吸衰竭、低氧血症,因缺氧導致心肌損害,也有可能是病毒直接對心肌造成損害,但究竟是哪一種為主,還是兩者兼有,現在還不清楚。

以鄭瑞強接觸過的危重症患者來看,他更偏向於「低氧導致心肌損害」的可能性,當患者的低氧問題糾正後,患者心臟功能似乎是能夠有所恢復的。「治療關口要提前,不能拖後,越到後期,搶救難度越大。」鄭瑞強說。 武漢市肺科醫院重症醫學科主任胡明也認為,重症病人的治療,還是越早越好。「心臟損傷主要就是因為送ICU太晚了,患者如果早一點進去,一般不會到這個地步。」而肺科醫院因收治重症患者比較早,處理及時,多數在「心衰」關口到來前就得到了救治。

從元旦算起,胡明已經連續在醫院工作了40多天。在他印像中,早在1月5日前後,住院部ICU的10張病床就已經收滿了。1月21日,中部戰區總醫院緊急抽組一支40人的醫療隊,支援武漢市肺科醫院。胡明管理的本院ICU病區原本只占13層的一半。為收治更多的重症和危重症患者,中部戰區總醫院支援隊到來後,將該樓層另一半臨時改建成重症監護病房,又增加了10張床位。此外,中部戰區總醫院還騰空了住院部,將內科住院部全部轉為收治新冠肺炎患者的病區,調整後床位增至500余張。然而,很快又收滿了。

武漢大學中南醫院重症醫學科主任彭志勇對收治的138名確診患者病例樣本進行了研究。他發現,從患者首次出現症狀到呼吸困難,平均需要5天,從發病到住院需要7天,而發展到急性呼吸窘迫綜合征平均需要8天。 彭志勇還提出,從發病算起,第二周是部分患者從重症發展到危重症的分水嶺,抵抗力強的患者在這個階段會出現好轉。另外的一些患者,比如有基礎病的老年人,則可能會出現呼吸窘迫、多臟器衰竭等情況,繼而發展為危重症。 據統計,即使在醫療干預的情況下,仍有15%~20%新冠肺炎患者會發展成重症病人,重症病人中,則有25%~30%會發展成危重症。而在此次的肺炎疫情中,很多醫院面臨著重症床位和設備的緊缺,這增加了病情惡化患者的比例。

2月1日,張挪富率廣東省醫療隊到達武漢協和醫院西院區支援時,該院已經收治了200多名重症患者。 「就算保守估計,按10%的比例,當時已經有20人可能需要進ICU了,但實際無一人插管(因缺少ICU的床位與醫護人員)。」張挪富說,「從治療的角度看,時機非常重要,不能等。」現在,協和醫院16層住院部的810張床位已全部收滿,保守估計,其中至少有80名危重症患者。但現實情況是,二樓的ICU只有20張床位。 重症治療本身又決定了ICU的周轉速度慢。「早期送得及時,差不多3周可以出院,送進來比較晚的患者,最少也得4周。」胡明對《中國新聞周刊》說。他管理的病區中,早期收治的患者已有3人治愈出院,還有2人已轉到普通病房,死亡的有10人。 條件緊張,「節流」沒有可能,就只能「開源」。

協和西院區在每層又增設了1~2張重症監護室床位,然而仍有二三十名危重症患者在排隊。空出來的每一張床位,都意味著前一位患者的好轉,或者死亡。這是一條生命線。有的危重病人終於等到了一張新床位,准備轉到樓下2層插管,才被推到電梯口,人就沒了。 「除了武漢市有限的幾家醫療條件充足、收治病人較早的醫院,其他大部分醫院的重症監護室中的患者在接下來兩周內的死亡率會比較高。」一位定點收治醫院ICU的主任醫生對《中國新聞周刊》說。 在武漢市肺科醫院,約有40%的重症患者病情好轉,甚至出院,但後期收治的患者由於延誤了最佳治療時機,近兩周內死亡率較之前有所提高。「目前為止,有2例在住進ICU兩周內死亡,四周內死亡的有10人左右,占了近一半。」胡明說。

搶救的難度 「降低死亡率,需要綜合各方面因素,包括收治醫院的水平、醫療設備配置、專業醫護人員和後勤資源調配等等因素。」張挪富指出。 2月1日,張挪富到達武漢,帶著他的團隊,花了兩天時間對住院樓進行改造。標准的隔離病房需要劃分出清潔區、污染區和半清潔區(也叫緩衝區),病人和患者進出使用不同的通道,俗稱「三區、雙通道」,但協和西院並非傳染病專科醫院,此前沒有這樣的住院設計,需要重新規劃。

原本的醫生辦公室和重症監護病房在樓層的同一側,只隔著一條走廊。由於病房內並未設計成「負壓」,臨近的辦公室也成了「污染區」的一部分,無法使用。張挪富找來了裝修公司,在同層的另一側「清潔區」開辟出新的醫生辦公室,在辦公室和ICU病房之間臨時搭出3個連續的「包廂」,作為「緩衝區」。 目前,在協和醫院支援的1000多名醫護人員尚未出現被感染的情況。其他醫院的醫護人員感染情況則非常嚴重。截至2月11日24時,全國共報告醫務人員確診病例1716例,占全國確診病例的3.8%,其中有6人死亡。武漢市醫務人員確診1102例,占湖北省醫務人員確診病例的73.4%。 支援武漢市漢口醫院的廣東醫療隊也面臨著類似的問題,他們將原來的醫生辦公室改造成緩衝區,用的是木板隔斷,縫隙處就用透明膠布封住。醫院的插管患者多,增加病床後,原有的氧壓無法維持,氧氣不足,醫療隊就用小推車往病房運送氧氣罐,同時向社會求助,最後有企業拿來了家庭式吸氧機作為補充。

被稱為搶救病人「最後一招」的ECMO(體外膜肺氧合技術)並不是每家醫院都具備的。首批定點醫院之一的武漢市紅十字會醫院是二級醫院,沒有ECMO,對口支援的四川醫療隊副隊長、四川省人民醫院重症醫學科主任黃曉波就用高流量氧氣和無創機械插管兩種方法進行搶救。

武漢市肺科醫院有6台ECMO。截至目前,胡明所在的重症監護病區已經有9名患者使用了ECMO技術,目前一例患者在撤機後病情平穩,3例正在運轉,至少需要運轉2周,有5例患者死亡。 「人工肺進行工作,讓肺暫時休息,然後去糾正引起肺部病變的原因,讓肺的功能慢慢修復。它的成功率在50%~70%,也不能誇大ECMO的作用。」鄭瑞強解釋說,這項技術對醫院條件和醫生技術水平都有很高的要求,正常情況下並不建議所有醫院都使用。對於這次新冠病毒感染的患者,當出現急性呼吸衰竭、但肺功能依然可逆的情況下,才會推薦使用ECMO技術。

除了醫療設備配置不足,各個定點醫院的重症監護室還面臨著專業醫護人員緊缺的難題。一位ICU負責人對《中國新聞周刊》說,各省醫療隊臨時征調的醫生來自內科、外科和皮膚科等,很多人連呼吸機都沒使用過,剛來時只能做一些簡單的記錄和輔助工作,對於最關鍵的臨床決策,卻無能為力。 協和西院ICU病區的醫護人員配置相對比較充足。算上後來增補的醫護人員,廣東援鄂醫療隊目前共有57人,再加上從武漢協和醫院本部征調的15名醫護人員,湊足了20名醫生、60余名護士的基本編制,基本滿足醫生與患者1:1、護士與患者3:1的配比。

為解決實時關注患者生命體征變化的需要,張挪富團隊裡的醫生還在病房區域放了幾部手機,借助微信視頻,跟辦公室裡的值班醫生隨時保持聯系。一旦出現狀況,就可以內外配合進行搶救,「不能等外面的人現穿防護服進去,穿個衣服都要40來分鐘,早來不及了。」張挪富說。 「多種原因導致了救治率的差別, ICU的各種支持手段和措施,主要目的是讓患者扛過病毒早期的打擊,為他的生存和後續治療搶救創造時間。但是有一部分病人,一直沒有穩定或好轉,肺功能損傷會越來越重,這部分病人最後可能仍然是無解的。」武漢市某定點醫院ICU的一位主任醫生對《中國新聞周刊》說。 艱難的「清零」 如果說危重病人的救治主要依賴醫院的醫療技術和組織調動能力,那麼封城和隔離考驗的,則是基層管理水平。

梁春燕回想起醫院裡看到的一幕,仍覺得心有餘悸。她是華中農業大學的一位離退休人員,住在洪山區獅子山街道。2月初,她去做核酸檢測,隔壁病房一個五十多歲的男性突然病情加劇,來不及進入重症監護室,就去世了,也沒有確診。這只是許許多多未被收入死亡數據中的一位。 在醫院裡,梁春燕注意到,來做核酸檢測的人擠滿了整個過道。那時候,距離封城已經過去一個多星期,由於准備工作不充分,醫療器械不足,防護物資缺乏,再加上群眾的恐慌心理,醫院近乎癱瘓。

「單純封城是遠遠不夠的,應該在封城前要做好充分的准備,封城後跟進相應預防措施。」美國加州大學洛杉磯分校公共衛生學院副院長、流行病學資深終身教授張作風向《中國新聞周刊》分析說。 在封城措施啟動的同一時間,武漢市政府開始火速建造火神山與雷神山醫院。張作風認為,彼時武漢的主要精力放在建醫院上,「沒有真正抓住關鍵」。

他在2月初接受媒體采訪時就提醒道:「湖北是當前抗擊新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的重中之重,對確診和疑似病人進行有效隔離是急中之急。」 2月1日,武漢終於在隔離措施上邁出實質一步。當天武漢市新冠肺炎防控指揮部發出緊急通知,要求各區指揮部,在2日12點前,完成對新冠肺炎確診、疑似、發熱及密切接觸者「四類人員」的集中收治和隔離工作。 然而,在長達一周的時間內,由於沒有足夠的醫療資源,社區只能對發熱病人進行排查,卻無法收治。很多患者四處奔走尋醫,成為移動的傳染源。

中國工程院副院長、呼吸與危重症醫學專家王辰院士是方艙醫院建議的提出者,他向《中國新聞周刊》評價稱,方艙醫院解決了當前武漢疫情中最主要的問題。「由於各醫院已無床位可收,大量病人,特別是發病早期傳染力強、可以流動、社會交往相對較多的輕症病人未能實現集中收治隔離,留在家庭、社區和社會中,這些患者成為最主要的傳染源,是造成疫情擴大的最主要因素,也是亟待接受醫療照護的人員。」王辰說。 自1月23日封城後,武漢市的疫情防控經歷了三個階段:從摸排分類、集中隔離,到如今的「應收盡收」、確診「清零」行動。為疏導此前防控不力導致的病患「堰塞湖」,社區工作人員的任務不斷加碼。 2月9日這天,各個街道都接到了死命令,要求收治所有的病人。

王軍是唐家墩街道的一名轉運司機,他接手過一個62歲的患者,因血氧量一直不達標,前後送了四次,才被方艙醫院接收。 起初,每次執行完一次任務,王軍都會用專業的設備對轉運車進行全方位消毒,但任務加重之後,連穿脫防護服的時間都不夠,更不用說消毒了,只能自己帶著酒精,對座位進行簡單的處理,這給司機和患者都增加了感染風險。 「現在每天要求我們把疑似名單全部歸零,任務全部壓在基層,好多心理素質不夠的人都快崩潰了。社區也不知道怎麼弄,都是通過個人關系自己跟我們區的定點醫院聯系。有個別的地方已經被逼瘋了,反正把人送到方艙就不管了,就上報說已經送去了,至於進沒進到方艙裡就不管了。」王軍對《中國新聞周刊》說。 收治確診患者任務艱巨,排查工作同樣困難重重。

大部分社區采用了線上為主的方式,但很多老年居民信息封閉,深居簡出,處於無人管理的隱形狀態。由於硚口區一些社區在排查中存在漏報,沒有能夠組織有效的救治,導致長豐街道正康社區一位姓程的疑似患者在家自縊身亡。據官方通報,當地多名干部受到處分。 「你只能通過普通人的遭遇,來判斷政策的執行力度,究竟有沒有真正從心臟到達每一個毛細血管。如果每一個細胞都OK,才會感覺整個機體的生命力活潑起來。這一次,基層社區的確很辛苦,但是它只有目標和任務,缺少相應的保證落實的辦法與措施。」一位不願具名的湖北省委機關幹部對《中國新聞周刊》說。

從2月12日開始,湖北的臨床診斷病例數被納入到確診病例中來。診斷標准的變化讓該省確診病例的數量激增,一天之內,武漢的新增病例就達到13436例。這也使得床位的真實缺口浮出水面。 「本來全國已經有希望看到拐點了,但因為武漢病例突然增加,就影響了全國的拐點。但這也是個好消息,說明武漢已經開始把以前存留的病例公開出來了,我們可以把疫情看得更加清楚。」張作風對《中國新聞周刊》表示。 同樣是在12日,中央指導組副組長、中央政法委秘書長陳一新在武漢疫情防控指揮部會議上表示,疫情防控正處於膠著對壘狀態,武漢的感染者底數還沒有完全摸清,潛在被感染的基數可能還比較大。

就在12日,硚口區漢正街的居民張漢英經歷了動蕩的一天。中午時分,她的母親病情突然加重,此前,母親一直和哥哥張漢鐵在家自行隔離。張漢英將母親帶到位於江漢區的武漢亞洲心髒病醫院,母親曾在這裡做過心臟手術,有病歷留存,但院方表示無法跨區收治。 張漢英只好准備轉院,但沒有車,社區的人說應該打120,但120表示要先跟社區聯系,現在都是統一安排。僵持之下,張漢英不知道該怎麼辦,就在這時,母親病情進一步惡化,亞心醫院終於同意搶救。 到了晚上11點,母親還是走了,檢查結果顯示,肺已經全白。張漢英自己也開始出現發熱症狀。檢查結果顯示,張漢英與90歲的父親都是陽性,哥哥是陰性,需要繼續觀察。13日晚上,一家三人進入社區隔離點。按規定,隔離是一人一間,但因父親生活無法自理,隔離點又沒有看護人員,張漢鐵還是跟父親住在一起。 2月14日晚上,張漢英進入漢陽區武漢體育中心改造的沌口方艙醫院,這家方艙醫院剛剛建成,開始收治病人,擁有560張床位,由第五批江蘇援湖北醫療隊省隊和國家緊急醫學救援隊接管。

截至2月15日,武漢已經開放了9個方艙醫院,有6960多張床位,在院的患者達到了5606名。 張作風對床位缺口做了一番估算:「眼下武漢的病人數是3.8萬人。假設重症率25%,就有近1萬左右的重症病人。按照武漢市目前定點醫院和火神山、雷神山醫院約1.2萬的床位數量,收治重症病人應該是夠了。而輕症病人在2.8萬人左右,減掉已經治愈的5000余人和死亡的1500余人,估計輕症病人約2萬人出頭。

方艙醫院目前僅有不到7000張床位,可能遠遠達不到把所有病人隔離起來的要求。」 對此,一位不願具名的武漢官員告訴《中國新聞周刊》,下一步要加快方艙醫院的周轉,讓輕症患者康復後盡快出院。但實際上,已經有部分患者陸續恢復,從方艙出院,再居家隔離14天,他們的生活就將回到正軌。 方艙裡的世界 住進方艙十多天後,很多患者慢慢感到了一些變化。剛進方艙時,方艙送飯不及時,分量也不夠吃。而今聊起,有人表示「方艙的伙食真不錯!」 來自貴州救援隊的護士楊倩倩告訴《中國新聞周刊》,她第一天進艙時雜亂無章,「不知道自己要做什麼」。午飯到後,他們先給女患者派送,遭遇個別男患者搶飯。當天下班後,她和同事在公交車上開小會,決定此後將飯領齊之後再同步分發。

王培紅代表武漢協和醫院對江漢方艙醫院的一應事務進行統籌協調。對她來說,在方艙工作是「把一個臨時應急的場所慢慢打造成完整醫院的感覺」。 頭三天,她每天在艙內待12個小時以上,過程中不吃不喝,挑戰著生理極限。「到第四天,我剛進去兩小時就不行了,全身冒冷汗,快要倒了。我立馬扶著牆出去,休息半個小時才緩過氣來。」 此後隨著王培紅的進艙時間縮短到10小時以內,江漢方艙醫院的分組和排班也逐漸固定下來。「我們分了患者護理組、綜合協調組、醫療保障組、分診應急組等。其中,患者護理組中,山西、海南、內蒙古、貴州的救援隊承攬了方艙一樓的病區,山西;雲南救援隊負責二樓的病區。廣東、廣西、河南、新疆兵團的救援隊則分在綜合協調組。他們的排班都是6小時一班。」

不久前江漢方艙醫院轉院一個患者。把患者送到2號門後,救護車遲遲未至,患者病情突然惡化。醫護人員緊急叫來急救車,並在旁邊的分診台對病人展開搶救。此事過後,王培紅將靠近出口的一個病區騰空並配備急救設備,用來安置臨時轉院的重症患者。 此外,江漢方艙醫院還實現了病人信息電子化錄入、身體檢查免排隊、藥物配送自動化等,並為患者開辟了掃二維碼反饋問題渠道。 隨著新的方艙不斷建成以及方艙流程的完善,收治率有望進一步提升。

王辰認為,在「應收盡收,應治盡治」之外,還應強調「應早盡早」:「近期收治的病人,基本上是前期積壓的存量,百分之八九十都是之前未能收入醫院、居家一周以上的患者,此間極易傳染他人,不利於切斷傳染源。在大批存量患者問題初獲解決後,‘應早盡早’收治患者成為突出的、關鍵的工作要點。」 接受采訪的時候,硚口區長豐街道某社區書記周念平感到如釋重負。前一天晚上,終於把兩個危重病人送到了定點醫院,一個患者已經等了一個星期,另一個則等了三四天。 近日,周念平感受到了工作節奏的一些變化。表格形式不再五花八門,除了病患的基本信息,主要內容就是三點,包括病情症狀、嚴重情況和本人的去向,收表的部門也統一到了一個部門,不再需要反復折騰。

之前都是區裡統一安排隔離點,最近幾天發生了變化,由街道辦負責征用酒店,擴充床位。據周念平觀察,酒店方面的態度是不一樣的。短期來看,很多酒店是樂意的,因為空著也是空著,不如被征用,這樣可以有收入,緩解壓力。但酒店老板也有一些擔心,怕疫情過後,大家可能不願意住到傳染病人住過的酒店。 當然,新的問題仍然存在。

按照社區管控的統一規定,每戶家庭每3天可指派1人外出采購。就在14日那天,在周念平的隔壁社區,有出行需求的居民跟負責值守的人員打了起來。在周念平看來,封閉小區的確能給疫情的防控帶來一些好處,但是政策的細則還需要更加細化。

如今,武漢保衛戰已經進入攻堅階段。張作風補充強調說,「如果有可能,在嚴密防護下,最好把已經染病的1000多名武漢醫護人員,轉移到有充分治療和隔離條件的地方,對他們進行有效的治療。因為這批醫護人員,將會是疫情後期各地醫療隊撤走後,當地醫院恢復元氣的主力軍。」