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德國法例所限手機追踪也做不到 「可持續策略」想開始放寛控疫

全球新冠感染人數剛剛突破百萬大關,而德國已在準備迎接一個平衡防疫與經濟的「關鍵時點」,力求在控制住疫情的同時,把社會和經濟活動放開到最大程度。

德國新增個案趨勢開始放緩。騰訊圖片

德國新增個案趨勢開始放緩。騰訊圖片

在新冠肆虐下的歐美世界中,德國常被認為是抗疫「優等生」:較低的死亡率、全歐第一名的人均ICU床位和呼吸機配備、甚至還有餘力接收一點歐洲盟國的病人。但另一方面,也有不少華人批評說,德國反應遲緩,與中國相比,其採取的措施仍然過於「佛系」,歐美諸國早已錯過了防疫的黃金視窗。

全球首5個感染國家的確診數字都大過中國,當中德國的死亡率最低。騰訊圖片

全球首5個感染國家的確診數字都大過中國,當中德國的死亡率最低。騰訊圖片

全球首5個感染國家的確診數字都大過中國,當中德國的死亡率最低。德國確診10萬人,死亡1584人,死亡率1.6%。法國確診人數比德國略少,只有9.4萬,但死亡人數高達8093萬人,死亡率8.6%,美國的死亡率也有2.9%,也比德國高。所以德國在救治方面攞最高分。

如何在比較的視野之中,理解德國的防疫大局?封鎖措施已經執行了半月有餘,德國防疫的下一步會是什麼?德國如何應對無症狀感染者?內地介面新聞就此專訪了旅德華裔病毒學家陸蒙吉。

陸蒙吉是德國埃森大學醫學院病毒研究所的教授,同時兼任中科院武漢病毒所的客座研究員、華中科技大學同濟醫學院客座教授等。他是德國病毒學界的資深學者,其專業特長為病毒學、分子生物學和免疫學。

陸蒙吉。

陸蒙吉。

以下是訪談全文:

在防疫和經濟之間找平衡

介面新聞:您是德國埃森大學病毒所的教授、同時兼任中科院武漢病毒所的客座研究員,能否先介紹下您在此次新冠防疫中參與的工作?

陸蒙吉:埃森大學病毒所跟武漢醫學界已經有30年的合作交流歷史。武漢協和醫院、華中科技大學同濟醫學院的許多同事都在我們這兒訪學進修過,聯繫非常多。當武漢疫情在1月份開始的時候,我們就已經參與了。那時主要是瞭解情況、學術討論,我們醫院也提供了專項科研經費;在武漢比較艱苦的時候,我們還動員德國社會和政府提供物質幫助。

等疫情來到了歐洲,我們病毒所參與的主要工作是臨床檢測,找到病患、並對其進行隔離。我們主要為埃森市和周邊地區服務。剛開始一天能檢測20-50人,現在已經增加到每天300人。這對我們形成了一點壓力。我們現在已經把人員全部調配到抗疫一線,科研基本上停止。我們目前面臨的是第一個高潮,所以這段時間還是很艱苦的。

介面新聞:您與張文宏醫生及全球的多位華裔科學家一起出席了3月29日的新冠肺炎多學科論壇。您提到德國面對新冠疫情,主要分三步走:一是攔截,二是保護,三是節省。能否解釋一下這三步具體的做法是什麼?德國現在處於哪一步?

陸蒙吉:現在這個階段其實三步都在同時進行。

開始時攔截是最重要的。慕尼克在1月份就發現了一個新冠病人,當時的做法是把這家公司裡的所有員工和家屬全部測了一遍,總共找到14個感染者。這就是最典型的攔截:把所有的人全部找到,第一時間卡掉病毒傳播鏈。2月中旬,有一個病人參加了狂歡節活動,當時參與的有300個人。節後診斷出這個人感染了新冠病毒,馬上就把整個區域參與活動的所有人隔離起來,進行檢查。當時監控也很艱苦,因為已經涉及到比較大的人群了。但效果還不錯,這個區域本身往外傳的病例數非常少。我們那時還發現很多新病例主要是從義大利、奧地利、伊朗過來,比如週末去周邊滑雪後再回國,把病毒傳給家人,在這個階段大概有兩三萬病人。所以就馬上把這些地區定為疫區,讓所有從疫區回來的人自我隔離,有症狀的進行檢測。

攔截做得比較成功的是韓國。一方面是增加檢測量,另一方面是用現代化的手機定位進行追蹤。德國現在也加大了檢測量。希望不但能找到感染者和他們的緊密接觸者,還要找到緊密接觸者的緊密接觸者,即檢測要跑在病毒傳播的前面。這樣就能把病毒傳播鏈打斷。但這個工作量非常大,能不能在技術層面上實現是我們現在面臨的問題。在德國,手機追蹤的方法是不可能的,所以現在用自願的方式,願意參加的人就讓系統去監控他。這個監控小程式的使用程度現在不可預測,不過只要有一部分人能夠參與,對於追蹤感染源還是非常有用的。

到現在德國已經沒有輸入病例了,因為國界全部封鎖。另外德國政府派飛機接回了13萬僑民,這些人回來以後馬上接受檢查,隔離14天。所以我們現在看到的增長都是德國內部傳播鏈造成的新增病例,在這個條件下,就必須採取其他的措施:停學、停掉大型活動、公共場合不允許超過兩個人的聚會、關停商店飯店和所有非生產性的娛樂活動;同時進一步加強對老人的保護,不讓家屬探望老人院,以免發生聚集性感染事件。這樣就起碼把傳播鏈打斷了,所以現在可以看到德國新增病例的數量逐漸下降,雖然沒有像我們預期的那麼好。

介面新聞:德國當前的這些防疫措施會持續到4月20日。您預計到時疫情會是一個什麼水準?

陸蒙吉:4月20日是一個非常重要的時間點,但目前沒有預設目標。德國社會希望能儘快解除這些防疫措施,起碼是部分的禁令,讓經濟重新運作,比如商店、餐飲店要開門,否則會垮掉。在德國,大家認為所採取的措施已經非常嚴格了,如果再要提高禁令的級別、肯定是通不過的。現在新增病數一直在往下降,說明這些措施已經起作用了,大家要繼續等待。

介面新聞:您在論壇上也提到,德國的防疫強調可持續、不是一次到位,而是要跟病毒一直打下去,計畫起碼要打兩年。張文宏醫生當時表示驚訝,因為中國的目標是在2-4個月內清除病毒。這個兩年的時長是怎麼估計出來的?什麼情況下,這樣的“持久戰”可以宣告結束?

陸蒙吉:在經濟下行壓力之下,德國政府肯定要做一個折中的方案,基本思路是要可持續。必須要讓經濟能夠活下去,不能讓商店、飯店倒閉,造成大量的失業。一方面,經濟活動停掉以後,對社會造成很大的傷害;但另一方面,如果有新增病人,對社會也有損失。所以現在我們要找到一個平衡點,把社會活動、商業活動和生產活動放開到最大程度,同時可以控制疫情。

到4月20日的時候,可以先根據新增病數的下降情況做出下一步決策,可能會部分放開經濟活動。每走一步我們會等兩個星期、看效果;同時加強防護、不斷檢測,看看新增病例數是否會失控。例如,現在禁止兩人以上在公共場所聚集,這是不可持續的,到那時候可能會放開一點,比如說允許五個人一起開會。通過對這些措施進行一定的量化,然後再進行觀察疫情會否失控。在這個條件下,盡可能讓社會回到原來的運作狀態。

可以預想,如果4月20日之後放開一些社會活動,新增感染人數一定會增加。但關鍵問題是,新增病人數會不會超過醫療系統可承受的水準。假如疫情有不可控的趨勢,就會做進一步的收緊。對於我們這些醫學界人員來說,一個是救治,二個是要獲得準確的資料,根據這個資料來調整社會活動的恢復程度,來達到一個平衡點。

根據病毒資訊已做好準備

介面新聞:有一些批評聲音認為,過去兩個月中,包括德國在內的歐洲國家錯失了防疫的黃金視窗。您對此如何看待?

陸蒙吉:這種說法不夠準確。病毒在武漢流傳開來後,各國的醫學界都已經得到了一些基本資訊。德國那時就開始在後臺做很多準備工作,包括建立病毒檢測系統、在3月初出臺針對新冠病毒防治的總體方案。沒有這些工作,德國不可能像現在看起來的這麼風平浪靜。

中國在1月11日就公佈了新冠病毒基因組的序列,德國知名病毒學家Christian Drosten教授根據他的經驗立刻提出了一套病毒檢測方案,這套檢測方案現在基本上是歐洲通用。當時我們病毒所也測試了這些檢測手段,並且和衛生局都已經有了溝通。具體來說,我們現在比較通用的系統是PCR擴增。新冠病毒是一個RNA病毒,首先要把它的RNA變成DNA。這是一個經典的檢測方法,不但是用來檢測新冠病毒,也用來檢測所有的病毒,所以從技術角度來講是非常成熟的。它需要病人的基因組,通過對序列的認知,選出基因組上一段小序列,然後用PCR的方法把它擴增出來。

德國當時的做法是“就事論事”,即針對每個活動必須要提出一套方案。在德國,聯邦政府不能隨便停掉人家的活動,否則要賠償。你必須很清楚,現在德國哪個州有多少感染的病人,比如東邊一些聯邦州根本沒有病例,在這種地方停掉所有大型活動是不合理的。很多人現在說德國人還在繼續踢球,確實大型活動是一個很危險的事情,但是你不能把所有的大型活動在沒有資料、沒有根據的條件下全部停掉,否則病毒還沒來,你就已經把經濟活動全都卡死掉,這是一個不負責任的做法。

介面新聞:您在論壇裡提到過,德國十幾年前就有過名為“全球流行疫情防控計畫”的預案,在2009年甲型H1N1流感(豬流感)的時候已經實施過。這個防控計畫具體包括什麼?它在新冠防疫中是否發揮了作用?

陸蒙吉:可以看到還是起到了比較滿意的作用。第一時間啟動了監測系統,而不是說疫情來了以後才指導你應該怎麼去做監控、怎麼來定義病例。然後,要探測這些病例,盡可能全部識別出並進行隔離,這是第一步。後面要啟動很多措施,會一步一步討論。它其實建立了一大套的非醫學的干預措施,包括停學。因為新冠病毒的特殊之處是對老年人的殺傷力很強,而對兒童影響小,所以我們也提倡老人跟孩子不能在一起。

過去這個防控計畫主要是針對流感制定的。在流感期間,它會告訴你怎麼做。在2009年H1N1流感期間,德國檢測到20萬以上的人感染,也沒有普遍停學。但是這次停了,因為經評估,第一,新冠病毒的傳播力太強,第二,它在學校裡傳播的程度可能會非常強烈。這次德國啟動了二戰以後前所未有的管制令,比如禁止在公共場合超過兩個人的聚會,這些措施都是防控計畫裡有的。它是一步一步升級的,比如接下來對老人院的保護,都定得非常細。

介面新聞:Christian Drosten教授曾表示,德國將有60-70%的人口逐漸被感染,從而在人群中獲得免疫力;默克爾後來也引用了它。英國也有“群體免疫”的說法,但它飽受爭議,以至於詹森政府後來不得不改變策略。“60%的人口會感染”是德國防疫界應對新冠的一個共識嗎?

陸蒙吉:感染以後建立群體免疫,這是流行病學的一個基本知識、基本概念,它不是一個策略。這個基本概念是完全正確的,很多傳染病都有這樣的特徵。因為傷害不大,就在人群中間到處流傳。比如每年冬天很多人都有一點小感冒,這就是致病性不太強的病原,最後造成的結果是60%以上人口的群體免疫。

當然,對於新冠病毒這種殺傷力大的病原,肯定不能讓它自然傳播。所以我們現在需要去干預。干預的目標不是消滅它,因為它已經成為全球大流行,消滅是非常難的。干預的方法,一是研發疫苗,二是讓它在人群中有一定程度的流傳,達到群體免疫。對於後者要解決的問題是,病毒流傳時要找到平衡。就是,不能在一個時間段裡面有太多的病人,因為醫療系統的承受力是有限的。例如重症病人需要吸氧,假如沒有足夠的吸氧位置,重症就會死亡。

死亡率低因檢測多和年輕

介面新聞:德國的新冠病患死亡率很低,約0.8%。相比之下,義大利的死亡率高達12%。人們常說那是因為義大利的老齡化程度很高。但德國的老齡化程度其實也不低,在歐洲排名第二,僅次於義大利。德國如何在老齡化程度如此高的情況之下、仍然保持較低的死亡率?

陸蒙吉:造成差別的主要原因是德國新冠感染人群跟義大利有很大不同。德國的感染人群總體偏年輕。

德國的第一波感染群體是一個汽車配件公司的十幾個工作人員,這些人都非常年輕,恢復得快。狂歡節感染的那批人也很年輕的。目前數字顯示,狂歡節造成的感染大概有1800人,死亡34個人,這是一個非常局部的傳播。大多數從義大利和奧地利回來的德國感染者都是去滑雪的,這些人平均年齡在48歲左右,而且平時喜歡做體育運動,本身體質好,所以病毒對他們的殺傷力比較低。他們回來以後傳播的人群主要是家裡人,愛人、小孩,跟他們年齡相似,而且孩子受這個病毒影響小。再加上預警以後,大家就比較小心了,不會再去看他們的父母,就阻止了病毒在高危人群中的傳播。所以這個病毒在德國造成的殺傷很小。

另外一個原因是德國的檢測力度很大,找到了很大部分潛在的感染人群、輕症病人,確診病人的基數大,死亡率自然降下來了。有些國家只檢測發病或者病重的感染者,病例數漲得沒有我們快,但是死亡率很高。

但接下來德國可能會有更多的死亡事件出現。首先是養老院的病人,他們有基礎疾病,年齡很大,不管是什麼疾病對他們的打擊都非常大。對於這群人,我們再好的醫療條件也不能夠阻止死亡。其次,我們目前差不多已經到了新增病例的最高點,但是死亡事件的高峰有滯後。因為我們檢測到新增病例的時候,病人剛開始發病,病程還要繼續發展,他成為重症病人一般需要6到9天的時間,部分救治比較困難的重症病人會延期出現死亡。

介面新聞:我注意到羅伯特·科赫研究所(相當於德國CDC)在3月25日修改了新冠的檢測標準,取消了“病人必須在出現過新冠確診病例的區域有過停留”這個要求。為什麼在那之前這是一個硬性的標準?為什麼後來決定取消?

陸蒙吉:沒有任何一個醫療系統可以做到把所有人檢測一遍。所以我們必須要科學地定義,是不是要檢查,怎麼檢查,查完之後怎麼辦。對需要檢測的目的人群的定義非常重要,假如定義錯了,會做很多的無用功,消耗大量的資源,事倍功半。羅伯特·科赫研究所掌握所有病人的資料、來龍去脈,需要由它們去研究,合理決策。

最早的病例主要是輸入型的,那麼我們可以去追蹤它,但尚不需要去追蹤德國本土的,因為德國本土傳播非常少,進行普遍檢查沒有意義。到了3月25日要改變是因為,在3月16日德國宣佈封閉邊境、再把在外的德國公民撤回國以後,我們已經沒有輸入性病例了。所有的新增病例都是德國本土傳播的病例,所以那個時候要改變策略。

介面新聞:現在不少歐美國家設置高檢測標準的主要原因是檢測能力不足。據您在檢測一線的經驗來看,做新冠檢測的難點到底在哪裡?檢測能力受到哪些因素的限制?

陸蒙吉:所有系統都有上限。病毒傳播是一個指數傳播,但是我們的檢測數量不是指數增長,最多是線性增長。所以,要用檢測量去跑贏病毒傳播量是非常困難的。任何國家都不可能做到全面檢測,因為需要消耗大量的人力、物力,所以就必須定義好檢測的目標是什麼,想達到什麼樣的效果。

德國大量檢測的目的是把所有感染的人找到,以免他們再去感染年紀大的、有基礎疾病的人。原則上,年輕群體可以不檢測,因為大部分感染的年輕人都是輕症。但到了4月20日以後,可能我們也需要調整一下目標,是不是要把這些輕症年輕人也檢測到、隔離起來?在這種條件下,就可以讓社會逐漸全面開放,不需採取其他防護措施。但是工作量和消耗也非常大。

在德國,一個檢測的費用約是200歐元。如果有醫生同意,這個費用是醫保來負擔;也有一些公司開始提供自費檢測服務。現在德國大概一天能做40萬人次的檢測,成本非常高。所以不能任意往上提。不過現在社會停擺,經濟損失也很大,所以兩者的經濟成本相比較,也許擴大檢測量還是一個更經濟的方法。

但檢測能力的提升也是有極限的。因為檢測涉及到人員培訓、機器數量、試劑盒的數量,總有一天會把全世界的產能都耗光。所以這個方法還是要小心運用。

口罩防護的心理作用更大

介面新聞:德國每日發佈的新冠資料之中,並不包含康復患者的數量。為什麼不統計?

陸蒙吉:這不是我們當前防疫最重要的問題,不應花費太多人力物力去做。病人康復出院有很多標準,為了確定這些病人是不是已經完全康復,我們需要給每個人做檢測,有些地方還需要做兩次核酸測試,這會消耗掉很多資源,沒什麼現實意義。這些病人康復了,沒有什麼問題,我們就不需要再去追蹤他。目前最關鍵的是找到正在發病的感染者,控制傳播鏈。

介面新聞:德國圖靈根州耶拿市準備用一周的時間逐步引入在公共場合戴口罩的義務。這是否意味著德國社會正在改變對普通人戴口罩防傳染的看法?

陸蒙吉:大部分流行病學的學者都認為,口罩防止呼吸道感染的效率是非常低的。現在沒有任何的資料說明它是有用的。戴口罩在武漢可能有一定的效果,因為那邊當時感染人數比較多,所以戴上口罩可以防止已經被感染的人把病毒傳給下一個人,這是有效果的。但是在感染密度非常低的時候,讓大家帶口罩,一是造成很大浪費,二是會讓人放鬆警惕。而且假如每個人都認為戴上口罩就受到保護了,就可以去做任何事情,這反而是有危害的。

之所以現在引入口罩,一方面是德國的感染人數和密度都在增加,大概在千分之一左右。這是一個邊界線,感染人數超過千分之一以後,可以考慮建議大家戴口罩。

另一方面是,現在很多年輕人還是不在乎,大家都戴口罩能給他們一個警告,這更是一種心理作用,不一定是防護作用。在歐洲,人們習慣上認為戴口罩的人都是有病的。看到對方戴口罩以後,可能會警覺,也能減少一些不必要的社會活動。

還有一個作用是,如果把商店逐漸開放,營業員在一天內會接觸很多人,有一定概率接觸到被感染者。要求大家多戴口罩,可以減少在商店裡邊的病毒傳播,讓商業行為恢復正常。

介面新聞:德國的疫苗研發也很關注。之前有新聞報導,特朗普曾試圖高價誘使一家德國實驗室專門為美國開發新冠疫苗。以您的瞭解來看,德國對疫苗的開發大概進展到什麼程度了?

陸蒙吉:從技術層面上來說,只做個疫苗其實是不難的。做疫苗其實就是把病毒的一部分,把一個基因克隆出來,進行表達,再誘使細胞免疫。但是它能不能投入大規模使用,安全不安全、有沒有效,就要通過臨床一期、二期、三期的檢驗,需要很長的時間。特別是臨床三期檢驗,必須要在一個有病毒傳播的環境中進行,才能夠知道到底對人群有沒有保護作用。而且這存在倫理問題,作為醫生或者研究人員,不能用病毒去感染一個人,而是募集自然人群,給一部分人進行免疫,另一部分人就是對照組。

德國現在也在做疫苗研發,目標是到明年年初能夠有一個疫苗可以投入使用。但是這是一個預測,裡邊還存在很多技術問題,最關鍵的還是安全性。我現在反復跟大家講,做疫苗,不要搶時間。德國現在新冠病毒傳播涉及幾十萬人,病毒致死率是1%,而且都是基礎疾病嚴重的老齡人群。假如要用疫苗進行免疫,會涉及到更大的人群。假如疫苗的安全性不夠、有不良反應,造成傷害的人口基數更大。所以大家一定要注重疫苗的品質。

合作研究血清學和無症者

介面新聞:中國現階段的一個防疫難點是如何處理無症狀感染者。德國是如何處理這個問題的?

陸蒙吉:德國現在已啟動了一個方案,就是小範圍地進行血清學調查,檢測抗體。狂歡節造成感染的那個小鎮,已經在進行血清學普查,並且給每個人都進行非常詳細的社會調查。可能有1000到2000人,他們跟誰來往,朋友圈裡邊有沒有被感染的,這樣就能知道,到底有多少人被感染以後沒被發現?這個工作其實早就應該做,可能兩三個星期就能搞完。我們馬上就會清楚地知道人群中無症狀感染者的比例是多少。

我建議中國也快馬加鞭,尤其是在武漢地區,啟動這個工作。武漢可以說是全球最適合用來做新冠抗體調查的地區,或者湖北其他縣市也可以。現在各個國家都已經啟動了,建議中國也要跟上。

介面新聞:在您看來,德國醫學界當前最關心的防疫問題是什麼?

陸蒙吉:德國現在主要還是想方方面面地去瞭解新冠病毒。我們對它的瞭解非常少,最基本的一些問題都還回答不上。目前臨床研究是最重要的,但是基礎科研也要跟上。

上個星期德國科技部啟動了一個項目,撥了1.5億歐元,要求德國37個大學醫院聯手進行研究。要建立一個資訊平臺,所有參與的單位要在第一時間把病人情況全部上傳共用。我們現在大概有7000到8000個重症的病人,把這些資訊匯合起來是非常有用的。它還要求大家聯合做藥物干預,比如說,我們現在對一些病人使用瑞德西韋和氯喹這類藥,但一個單位可能只有二三十個病人,這個數量對於臨床驗證來說是很小的。但聯合起來就有一兩千個病人,資料很快就能出來。這是我們目前非常想解決的一個問題,臨床救治。

另外,還有一些臨床的,包括免疫學、病毒學的一些特徵,大家會聯合起來進行研究。在一個公共的平臺上面,大家共用這些資料,推動研究的發展。

介面新聞:您覺得接下來中國和德國可以在哪些方面加強合作?

陸蒙吉:現在還有很多未知的問題。中國已經有一個很大的、具有免疫力的人群,這個非常寶貴,應該進行研究。中國目前的情況,就是德國兩個月或者三個月以後的情況。所以德國也非常想瞭解,諸如潛在感染源的存在、無症狀病人的數量這些資訊。這將有利於判斷疫情的走向和防控措施的建立。不只是德國,對世界上的很多國家都會有用,大家聯手起來會做得更好。另外,現在武漢仍有很多重症病例在救治之中,如果全世界比較頂級的醫生能夠聯手來看這些病例,一起研究對策,全球都會受益。

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