官向社署提10項建議。
半身不遂、智力較低的牛頭角劍橋護老院男院友，2016年初不適送院診治，惟醫院發現其肛門塞有紗布、尿片膠貼等異物，家人懷疑他受虐報警處理，惟男院友於凌晨離世。死因庭今裁定死者死於自然，死因為支氣管炎肺炎。死因裁判官周慧珠批評社署調查後，即使發現院方值勤表有冒簽等問題，卻只發出警告信，亦沒有徵詢律政司有關檢控的意見。周官亦認為現有法例未有足夠措施保障如死者一樣的長者，向社署作出10項建議，並要求署方在半年內向法庭匯報實施的情況。
官向社署作出10項建議。資料圖片
死者王志成5歲時因發高燒而導致智力偏低，約2007年因中風而接受開腦手術後半身癱瘓，家人無力照顧於是安排他入住護老院。
牛頭角劍橋護老院。
法庭向社署作出10項建議，包括：
1.社署牌照科向護老院發牌或續牌時，應要將院方的違規記錄存檔，即設有黑名單。
2. 社署牌照科考慮是否向護老院發牌或續牌，應檢視有關院舍或營辦者是否在黑名單內。
3.若署方發現在查核時，院舍提供虛假陳述的文件，應提出檢控而非只作出警告。
4.若然護老院人手不足，屢次違規，署方應考慮提出檢控，而非只作警告。
5.署方應要求護老院主管每日在值勤表上加簽，以檢當值員工。
6.護老院就員工的工作時數，面聲明在24小時內不可連續當值超過16小時。
7.護老院保健員需要相隔不多於2天檢查住客的健康狀況，量度生命表徵等。
8.未獲住客家屬同意下，護老院不可將不可溝通的院友同住一房。
9.署方須於調查後2個月內，向護老院發出警告信。
10.若護老院的管理層或營辦者有所變動，應在14天內通知社署牌照科。