「孩子對頭孢拉定比較敏感，平時感冒一吃就見效，疫情期間頭孢拉定不好買，就想在某軟體上下單試試，本來還擔心沒醫生處方很不好辦，結果出乎意料地順利。」劉先生（化名）告訴健康時報記者，他很少能抽身請假去醫院開藥，自己或是家人遇到有小病小痛通常會在網上直接下單購買。

網路方便了購葯的同時，劉先生也有自己的擔憂：迅速下單後心裏會咯噔一下，電子處方是不是開得太隨意了？萬一出事了有人監管嗎？

4月29日，國家葯監局《藥品網路銷售監督管理辦法（徵求意見稿）》向相關行業徵求意見的閉門會。一名不願具名的參會代表告訴健康時報記者，此稿已經徵求國家衛健委、國家醫保局等多部門意見，可能接近最後的政策版本。而在此之前，《辦法》已幾經修訂，且4次公開徵求意見，對於網售處方葯「放」與“不放”，業界爭論多年。

長期從事研究處方葯管理的國家執業藥師發展研究中心副主任康震表示，「所謂的‘網售處方葯’被討論多年，患者一直很關注，說明存在未被滿足的用藥需求。但從當前的支持配套體系和監管環境來看，處方藥線上交易行為的安全有效性尚不能得到有效保證，‘網售處方葯’政策開閘時機仍需觀望。」

資料圖片，耿玉和攝。

患者：

在線購買處方葯，全程沒超過10分鐘

「同個廠家的頭孢拉定膠囊，不同的平台的藥品價格會有差別，但普遍加上運費後仍比實體藥店便宜。」劉先生說。

考慮到某外賣平台配送速度更快，劉先生便在上面查詢「頭孢拉定膠囊」，選擇了離家距離最近的藥店，“提交用藥需求時，顯示這是處方葯，需要填寫問診信息。”劉先生勾選用藥人信息後，又在“本次用藥的確診疾病”中，點擊“急性咽炎”，並確認“使用過此藥品”。

勾選「互聯網診療風險告知及知情同意書」後，保存並同意問診。“我還在想著怎麼跟醫生描述孩子的癥狀，頁面中就已經彈出一份由互聯網醫院開具的處方箋，全程沒超過10分鐘。”劉先生感嘆。

「一年跑4次長沙的三甲醫院只為了挂號開藥，如果以後能夠直接網上複診購葯就好了，費用都能節省不少。」2015年底，湖南邵陽的李昆（化名）被診斷為肝豆病，病情穩定之後需長期服用青黴胺和二硫丁，兩種藥品均為處方葯，同時也為醫保用藥，但李昆所在縣城的醫療機構長期缺葯。

要取一趟葯，李昆必須從所在的縣城坐3個小時車到長沙市區的三甲醫院，憑據處方才能開具。「路途遙遠，如果當天不能趕回家，還必須在長沙住上一晚，來回的車費比藥費還貴。」

據米內網數據，早在2019年我國零售藥品市場銷售額即已實現17955億元。其中網上藥店市場僅佔138億，但另一方面，在零售藥店終端增長總體放緩，增長為7.5%的狀況下，網上藥品零售同比增長40%。

「互聯網為我們給提供更好的服務，提供了更多的可能。從理論上上講，線上診療服務的安全性可比線下服務更高，因為線上服務的透明性和追溯性更強，正像電子貨幣和數字貨幣比普通紙幣的安全性更高一樣。」北大縱橫管理諮詢公司醫療行業中心總經理王宏志表示，互聯網醫療還能夠釋放巨大潛力，能夠大大提高藥品服務的可及性、安全性和便利性。

風險仍存：

電子處方專業審核缺位、處方葯濫用等風險仍高

劉先生認為，不到10分鐘，動動手指就能買到的處方葯在給患者帶來便利的同時，也存在隱憂。「還未等描述病情，一份來自互聯網醫院的電子處方就已“秒開」完成，儘管藥師簽名一欄為空白，但系統自動顯示審核通過。”

實際上，網售處方葯政策的風向也一直在探索中。2014年5月，原國家食品藥品監督管理總局發佈《互聯網食品藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》，首次探討放開網售處方葯。2019年8月，《藥品管理法》的重新修訂被業界視為網售處方葯風口真正來臨的預兆：新《藥品管理法》刪除了「不得通過互聯網銷售處方葯」條款。

子處方來源真實、可靠，並對已使用的處方進行電子標記。

子處方來源真實可靠的前提下，允許網路銷售除國家實行特殊管理的藥品以外的處方葯”。

「處方葯和非處方藥性質不同，處方葯是通過醫師開具處方醫囑產生的治療手段，處方不是購買藥品的憑證，而是藥師執行醫囑的法律依據。‘網售處方葯’這個說法容易誤導患者直接消費處方葯。當前的網售處方葯模式下，患者的身份已經被異化成為普通消費者，貨比三家，按需下單。但實際上互聯網上處方葯的流通不應該是銷售行為，而應該是滿足部分患者長期持續用藥的處方外流調劑業務。」康震認為，藥品跟普通的商品不同，患者完成購買處方藥行為前，必須得到醫師對病情的專業診斷，獲得醫師處方後才能有處方購買權，再將處方醫囑交給藥師，藥師必須對醫師處方進行審核，處方調配完後進行用藥交代，患者才能付費得到藥品，回家使用，這個過程必然是一個專業的服務過程，而不是隨意的商品交易過程。

康震舉例，如果患者想在網上購買頭孢類廣譜抗生素，關於抗菌藥品的臨床應用有嚴格的適應證指證，需要通過血常規化驗後才能診斷，屬於首次診斷的適應證指證用藥，且基於衛健委對於互聯網醫療的要求，患者首診不能通過互聯網進行。而互聯網醫生僅通過平台設置的「是否使用過該藥品」的選項判斷患者的用藥史，並不適用這種情況；加之基於互聯網交易行為的高密度，在全方位的執業行為監管體系建立起來之前，很難對可能發生的用藥風險進行精準防控。

王宏志則表示，管理辦法中明確要求要保證電子處方來源真實可靠，以現有技術條件保證電子處方‘真實’並不難，但是保證電子處方‘可靠’卻並不容易。

「可靠的處方應該同時符合臨床醫學、臨床藥學和藥物經濟學的基本要求，但當前審核機制並不完善，做到這些並不容易。當務之急是要發揮藥師的處方審核作用，避免配伍禁忌、重複用藥、過度用藥等不合理用藥行為，二是要改革醫保支付方式，讓醫生和藥師均有節約的動力。」王宏志說。

建議建立行為認證體系，有條件逐步開放

「所謂的‘網售處方葯’被討論多年，患者一直很關注，說明確實存在未被滿足的用藥需求，但我國處方藥線上交易行為的開閘，仍需漫漫長路。」康震說。

企查查數據顯示，目前我國共有2.23萬家醫藥電商相關企業。2018年至今，各地都在嘗試及探索電子處方流轉，處方葯在藥店處於引流狀態。根據艾昆緯數據預測，隨著醫藥分家的推進，處方葯外流規模約為4000~5000億元，其中零售市場規模約3000億元。

康震建議，處方葯網上交易「開閘」之前，應先建立完整系統的執業行為監管體系，醫生行為、藥師行為、患者行為，平台交易以及藥店、醫療機構和生產廠家信息流都應在整套系統中體現出來並受到嚴格的監控。此外，全國應並該建立統一的醫師、藥師、定點藥房、醫療機構以及處方編碼、服務行為編碼，跟醫療機構與藥房信息，醫生信息、藥師信息、患者信息、藥品信息相互關聯和醫師與藥師互動聯繫，每張處方調劑最後可以得到醫保部門的抽檢和監管，確保發現處方存在問題，藥師能夠及時進行反饋調整，從而追溯到醫師問診、開具處方、審核處方和用藥交代以及患者用藥的全過程監控。

「這個服務認證體系不止需要技術的參與，更重要的是管理理念的更新，從當前的GSP（Good Supply Practice）認證升級轉換到GPP（Good Pharmacy Practice）管理思維路徑，應明確在這一套體系之中，各個執業者服務過程發生的行為都屬於醫療行為，供應的物品是特殊藥品而非普通商品。」 康震說。

王宏志則認為，網售處方葯的放開是大勢，但有條件的開放是必經之路。他建議，考慮到藥師對於用藥配伍禁忌更為專業，未來網售處方葯落地細則中，應完善機制，讓執業藥師參與到醫療服務的最小決策單元中去。其次，網售處方葯運行過程中，必須設置有各方相互制衡的機制，對於醫師、藥師等具有專業決策權的群體，應當通過調整績效薪酬機制，給予他們獨立審核權力、賦予自主審核的動力。與此同時，網售處方葯政策牽扯多部門多個監管環節，應建立統籌協調監管機制。




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