公院醫療事故首季7宗 打鎮靜劑疏忽兒童心臟驟停

根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗，包括19宗藥物事件，及2宗錯誤辨識病人身分。

醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊，陳列公立醫院在本年第一季呈報醫療風險警示事件及重要風險事件。當中一宗涉及一歲多兒童，醫生因在注射鎮靜劑期間沒有考慮注射速度，導致兒童心臟一度驟停，事後要入深切治療部治理。

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7宗醫療風險警示事件，包括3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案，及2宗在錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗，包括19宗藥物事件，及2宗錯誤辨識病人身分。

醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊。資料圖片

其中一宗藥物事件，牽涉一名一歲多兒童，等候轉院期間出現嘔吐、發燒及抽搐等症狀，兩名醫生隨即到場治理。其中一名醫生為兒童提供兩劑鎮靜劑「丹祈屏（Diazepam）」後，向另一名醫生詢問建議，另一名醫生建議使用另一款鎮靜劑「苯妥英（Phenytoin）」。首名醫生遂計算劑量，惟未有考慮注射速度。兒童用藥後，立即心跳過慢，其後更心臟驟停。經搶救兒童恢復心跳，隨即被送往深切治療部治理。

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另外有一宗錯誤部位施行程序個案涉及白內障患者。患者右眼需要接受白內障手術，醫生事前在右眼位置已寫上標示。然而在眼內注射後，醫生護士意識到相關程序在左眼施行。醫生隨即檢查，病人情況穩定，視力亦無出現影響或其他後遺症。醫生其後向病人闡明情況，病人願意繼續手術，手術最終順利完成。

第二批約100名參與「大灣區專科護理知識交流計劃」廣東省護士，年初陸續抵港，在多間公院展開交流。除老人科和內科，今次新增深切治療、胃手術科、眼科和內窺鏡科，為期10個半月。

醫管局總護理行政經理唐華根(右三)表示，參加今次交流計劃護士來自14個廣東省城市。(醫管局提供)

醫管局總護理行政經理唐華根表示，參加今次交流計劃護士來自14個廣東省城市，交流期2025年1月完成。他說，廣東護士來港交流不會加重本港醫護人員負擔，下一批交流將有130名廣東省護士來港，醫管局稍後亦會安排本港護士到廣東省醫院交流。

北京大學深圳醫院護士莫敏華(右一)說，交流期間參與很多深切治療部的工作。(醫管局提供)

律敦治及鄧肇堅醫院副顧問護師陳正郴表示，在深切治療部交流是以「一帶一」形式進行，讓廣東省護士了解本港醫院收症流程，感受到他們態度積極、求知欲強，他亦學習到內地醫院的護理程序。

律敦治及鄧肇堅醫院副顧問護師陳正郴(右二)表示，在深切治療部交流是以「一帶一」形式進行。 (醫管局提供)

來港交流的北京大學深圳醫院護士莫敏華說，交流期間參與了很多深切治療部的工作，包括與醫生一起為病人插喉等，形容與香港醫護人員合作愉快，亦讓她加深對香港醫療體系的了解。

第二批約100名參與「大灣區專科護理知識交流計劃」廣東省護士 (醫管局提供)