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八旬翁疑遭錯拔導管致死 男護坦言不知應採取頸高腳低姿勢拔喉管

社會事

八旬翁疑遭錯拔導管致死 男護坦言不知應採取頸高腳低姿勢拔喉管
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八旬翁疑遭錯拔導管致死 男護坦言不知應採取頸高腳低姿勢拔喉管

2021年12月08日 14:08 最後更新:14:18

八旬退休的士司機2016年疑因心肌梗塞留醫瑪麗醫院深切治療部,當值護士涉在他仍處於坐姿時,為其拔除血液透析導管,引致血管空氣栓塞,3日後死亡。死因研訊今續,涉事男護士何諾晞憶述完成拔喉程序約10分鐘後,死者突出現心搏停頓前徵兆,經超聲波檢查發現右心室入空氣,坦言當時「不知道應該採取『頸高腳低』姿勢拔喉管」,惟無法確認是因受訓時沒有教授,抑或是自己忘記了。部門運作經理則確認,何於簡介課程曾接受拔喉指引的課程及通過有關考核。

資料圖片

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時任瑪麗醫院深切治療部護士何諾晞供稱,他於2012年成為註冊護士,翌年10月加入瑪麗醫院深切治療部。何在2016年5月27日早上10時左右,按醫生劉耀聰指示為死者祁枝拔除右頸的三腔透析血液導管,當時死者坐在床邊扶手椅。他拔除導管,再用紗布按著插管位置約五分鐘後成功止血,然後以帶壓力的膠布封好。據何觀察,當時無被束縛死者於拔喉後,似乎仍想拔除插在身上的其他監測儀器。

資料圖片

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何續指,完成拔喉程序後約10分鐘,死者突然面青口唇白及抽搐,監測儀顯示其血壓下降、心跳緩慢,疑似是心臟停頓前徵兆,遂把死者抬回病床施行急救,同時向醫生劉利山及魏振威報告拔喉事宜。劉用超聲波檢查,判斷有空氣進入心室。待死者急救後情況稍轉穩定,團隊在其大脾加插一條中央導管以注射藥物至大血管,亦曾嘗試於頸部加插一條洗血喉抽出空氣但不果。何當日中午在劉陪同下見家屬交代事發經過,下班後留至下午5時半填寫早期醫療事故通報系統報告,但按漏了「遞交」鍵,最終在翌日早上呈交報告。

死者兒子祁志輝(左)及死者新抱(右)

死者兒子祁志輝(左)及死者新抱(右)

至於拔喉程序有誤,何坦言當時「不知道應該採取『頸高腳低』姿勢拔喉管」,但不肯定是因爲受訓時沒有教授,抑或是忘了。他確認在深切治療部工作的兩年半期間曾拔除過同類型喉管,而當時不知道院方有相關指引。此外,何事前並無給予死者在拔喉時要閉氣等指示。

男護士何諾晞出庭作供。

男護士何諾晞出庭作供。

博愛醫院一名59歲女病人活組織樣本與另一名患癌病人樣本混雜,女事主被誤診患有子宮內膜癌,她的子宮、兩邊卵巢及輸卵管被切除,但其後證實她並無患癌。院方表示,翻看化驗室閉路電視和調查後,指事件不涉及打爛樣本瓶,當時亦有用獨立的樣本鉗,但樣本如何被混雜就有待調查。

網上圖片

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香港醫務化驗所總會主席李偉振表示,現時樣本瓶一般是用塑膠製造,很少會打爛,樣本瓶標籤脫落導致出錯的機會亦比較小,有機會是在取出樣本放入相關容器的過程中將兩個樣本混雜,需要檢視化驗人員有沒有妥善執行既定流程。

對於醫院決定為病人進行切除子宮手術前,一般會採用「黃金標準」,即醫生根據臨床化驗報告處理病人情況,手術前不會進行覆檢,李偉振認為,如果病人的超聲波等檢查結果與化驗報告不吻合,應該抱著懷疑態度審視化驗報告是否有機會出錯。他說,在進行化驗和得出病理報告的過程中,可以因為不同原因導致出錯,出錯亦並非第一次發生。

林志釉。資料圖片(圖片來源:星島日報)

林志釉。資料圖片(圖片來源:星島日報)

病人政策連線主席林志釉認為,化驗屬常見程序,醫院閉路電視亦有拍下過程,但院方的解釋「含糊其辭」,未能清楚說明事故成因,包括程序上有無不足、是否涉及人為或機器出錯、有無嚴重犯錯等。

本身是律師的林志釉說,就院方的解釋,可見今次是因為疏忽導致有病人身體受創傷,院方有責任賠償事主,事主亦可向有關監管機構,向涉及人員作出有關專業失德投訴。

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