大埔火災|調查專組:煙囪效應令大火20秒直撲31樓 五大因素致逃生時間徹底「歸零」
大埔宏福苑火災獨立委員會周三(6月24日)在中環展城館舉行第26場聽證會,亦是第五輪的第二場。跨部門調查專組組長、消防處助理處長(新界南)于文陽表示,大火釀成168死79傷,絕大部分死於吸入濃煙,其中宏昌閣違規「生口」令毒煙極速直灌逃生樓梯,居民被迫折返,故大部分死者都是在屋內喪生。他又指,殉職消防員何偉豪本來有時間選擇逃生,但他選擇了救人,專組總結認為他跟足程序,沒有疏忽或違反程序。

是日聽證會第二位作供的,是跨部門調查專組組長、消防處新界南助理處長于文陽。于文陽於1998年加入消防處,去年3月成為新界南助理處長。他向委員會提交了四份證人供詞,確認內容準確,並在聆訊中介紹了跨部門專組最終調查報告第九及第十章內容,分析火災導致大量傷亡的原因及總結。
于文陽表示,本次火災共造成 168 人死亡,其中住戶有149 人、建築工人7 人、家庭傭工10 人、1名消防員不幸殉職。在 168名死者中,超過九成集中在宏昌閣及宏泰閣,但兩座大廈死者被發現位置分布有明顯分別:宏昌閣大部分死者被發現於單位內,只有24人在走廊、樓梯等公眾地方找到;宏泰閣則約有一半死者在公眾地方找到。

于文陽解釋,宏昌閣首先起火的光井位置直接連接兩條樓梯,加上每五層加裝的生口,導致樓梯在火警初期就被濃煙和熱力進入。居民發現火警後試圖逃生,但發現兩條樓梯不可用,只能返回屋內。宏泰閣方面,火龍連接走廊窗口的光井,居民雖然可以在有煙的走廊穿行,但要與火龍和跌落的雜物鬥快,否則會被堵塞在大廈內,無法離開。因此宏泰閣較多死者在公共地方被發現。
至於宏新閣損毀程度與宏昌、宏泰相約,但死亡人數少得多。于文陽分析,宏新閣雖於下午約3:25起火,但第一條火龍大規模擴散火勢要到下午4時01分,居民有一個多小時透過消防車響號、親友通知等方式得知火警,有較多時間逃生。

火災引致多人死亡涉5原因 包括逃生樓梯被非法改裝「生口」
于文陽認為大火造成嚴重傷亡,主要原因包括樓宇設計缺陷,光井及加裝的生口令濃煙熱力迅速封鎖主要樓梯,切斷逃生路線; 其次是火勢蔓延極快,特別在宏昌及宏泰閣,火龍短時間內覆蓋走廊及樓梯,居民難以撤離,此外預警時間不足,首波及的樓座居民幾無緩衝時間,而較遲受波及的樓座則因消防車到場及親友通報而獲得額外警覺,傷亡相對較低。
于文陽指,專組歸納出五大原因導致多人死亡,第一是火勢蔓延極速,火警發生後蔓延異常迅速。初時僅低層可見火光,惟約20秒內,濃煙與火舌已直達31樓,火勢在極短時間內沿外牆及通風位置向上擴散,令居民逃生時間大幅縮減。

第二是逃生樓梯被非法改裝「生口」。于文陽表示,調查發現,宏昌閣、宏泰閣及宏新閣等多幢大廈的樓梯,被違規加裝「生口」(額外出入口),方便工人出入。惟濃煙及熱力上升時,這些「生口」成為煙火通道,導致相鄰樓梯亦迅速被濃煙充斥。聽證會上的相片可見,生口對上的牆身和天花板明顯熏黑,石屎剝落,證明濃煙和熱力已通過生口進入樓梯,居民無法再用該樓梯逃生。沒有裝生口的位置,玻璃完好無缺,牆身沒有特別熏黑。
第三是出口被墜落雜物堵塞,于文陽表示,火勢向上燃燒時,燒斷棚架竹枝的膠條,導致竹枝、棚網、帆布、雜物跌落堵塞出口。宏泰閣正門CCTV顯示,短短一分多鐘內現場環境急劇惡化,竹枝跌落、火勢增大,居民即使落到地下也無法離開大廈。
第四,火警鐘被人為關閉,于文陽表示,調查證實大廈的火警鐘系統被人為關閉,導致火警發生時未能自動鳴響,居民無法及時獲悉警報而疏散,延誤逃生時機。
最後是發泡膠封窗行為延誤察覺火警,于文陽表示,部分單位使用發泡膠封閉窗戶,除加速火勢蔓延外,更令室內居民無法察覺外圍火情,例如宏泰閣居民未能看到宏昌閣大火,因而延遲發現火警,錯失寶貴逃生時間。

于文陽指,居民聽到火警鐘嘗試逃生是正確,但是否堅持要走,居民的「動態評估」非常重要。他從事消防28年,被問得最多的問題是「火警時候,我究竟應唔應該走」。他強調聽到火警鐘後「嚐試去走永遠係一個正確嘅做法」,但要動態評估自身狀況和火警位置。今次火警中,有居民在樓梯過身、有在屋內過身、有去了鄰居單位後過身。當遇到嚴重情況時,應盡快返回自己單位或尋求庇護。今次有一個特殊情況——許多人樓梯走不到,最後選擇搭升降機並成功逃生,雖然消防處一般教育市民不應在火警時搭升降機,但今次情況特殊。
代表委員會的資深大律師杜淦堃引述專家報告建議,興建臨時有蓋行人通道,並在工程期間遮蓋在大廈出入口放置的可燃物,確保逃生路徑暢通。于文陽指,歡迎任何減少可燃物的方案,包括用金屬物料興建,但未必需要「一刀切」,中間可能有許多可以商榷的地方,須由專家給予意見。杜再引述專家建議指,要求所有向光井位置的逃生通道都使用耐火玻璃窗,于文陽亦表示歡迎。
專組:何偉豪跟足程序沒有疏忽 本有時間逃生但選擇救人
杜又引述最終調查報告指,事件中殉職消防員何偉豪進入火場及失散,他與其他兩位同行消防員都有跟程序,沒有顯示有疏忽或不跟程序。于文陽表示,何偉豪接到的任務是去到宏昌閣,但何在宏泰閣決定協助婆婆,故與兩個同事失散,其後相信他誤會宏泰閣是宏昌閣,去到宏泰閣25樓,並從火場低兩層的升降機進入,顯示何有跟程序。于文陽強調,何偉豪當時使用滿氣的空氣樽,本來有時間選擇逃生,但他選擇了救人。專組總結認為他跟足程序,沒有疏忽或違反程序。