大埔火災|跨部門調查專組最終報告:火災由未熄煙蒂引起 獨委會專家:煙霧是致命主因
大埔宏福苑大火獨立委員會早前完成多輪共30場聽證會,並相繼公開多份關鍵文件。委員會於星期四(6日)晚於網站上載跨部門調查專組的最終調查報告,獨立委員會委任的2位消防工程專家報告及多名專家證人作供時所使用的簡報投影片。其中跨部門調查專組最終報告認為,火災極有可能是意外事故,起因可能是點燃煙蒂燒著起火地點的可燃物料,而火勢迅速蔓延,由多種因素造成,包括煙囪效應、及缺乏阻燃性的安全網及帆布,平台堆積可燃物,加上火警系統失靈,發泡膠封窗及樓梯「生口」,阻礙居民疏散及救援行動。

跨部門調查專組最終報告指,據現有證據,推斷起火地點位於宏昌閣104室及105室外的平台,有關地點堆積殘留物高達2米,包括安全網、以及遮蓋窗戶的發泡膠板等。專組認為,在未發現其他起火源頭的情況下,跨部門調查專組得出結論,認為今次火災極有可能是意外事故,起因可能是點燃的煙蒂燒著起火地點的可燃物料,而現場發現兩個煙蒂。

火災共造成168人喪生,79人受傷,火勢迅速蔓延,宏福苑共有924個單位受不同程度損毀,其中宏昌閣、宏泰閣及宏新閣的情況尤為嚴重。 調查專組認為,導致嚴重傷亡的關鍵因素,包括火勢迅速及大範圍蔓延,而極快垂直蔓延是由多種因素造成,包括煙囪效應及可能缺乏阻燃性能的安全網及帆布,加上平台堆積可燃物,令居民應對時間有限,減少安全疏散機會;外圍燃燒的棚架及堆積在地面的雜物堵塞出入口,導致居民無法逃生,同時阻礙救援工作。

而在宏福苑8座樓宇中,有6座的火警系統未能啟動,導致警報和疏散工作延誤;發泡膠板遮蓋窗戶亦阻擋視線,令居民反應延誤,發泡膠板亦助長火勢蔓延,產生一氧化碳等有毒氣體。

此外,部份樓層的後樓梯加裝「生口」,導致煙霧和熱力進入走廊及樓梯,同樣阻礙疏散及救援行動。

另調查專組報告亦曝光了殉職消防員何偉豪在事發時身穿的衣物及裝備損毁的相片;報告指何的裝備長時間接觸高溫或燃燒物,超出防護能力,何偉豪事發時身穿的「黃金戰衣」、長褲、短袖上衣、防煙頭套、防火手套等,都顯示有嚴重損毁,而其呼吸器、頭盔和面罩在宏泰閣31樓電梯大堂被發現,其中呼吸器氧氣樽已耗盡,左手手套和錘則在電梯大堂窗台上,消防員另在宏泰閣地下發現其消防靴,照片顯示已有燒至溶化。
解剖結果顯示,何偉豪死於吸入濃煙、大面積燒傷,頭部、頸部傷勢是導致死亡的重要因素;而何的氣道發炎顯示他曾吸入濃煙與熱氣,氣道及肺部發現煙灰沉積物,顯示他生前有一段時間,在未有配戴呼吸器下,暴露於大火濃煙中;何左身包括左邊肋骨、盆骨骨折,顯示他可能從高處墮下。然而,這些傷勢非迅速致命成因,而是何的腦部、頸脊髓損傷,導致意識水平下降、四肢無力或癱瘓,失去活動能力,令他無法自行離開火場。

報告推論何偉豪的兩種逃生情況,一是何偉因因吸入濃煙而不支倒地,在失去知覺後從高處墮下;二是何偉豪爬出棚架時墮下,傷勢使他失去活動能力,隨後失去知覺,若屬情況,何偉豪可能一直留在棚架上或附近,直至棚架倒塌,導致他連同棚架一齊墮下。

報告指,何偉豪當時的裝備原本足以讓他逃走,但他選擇留守救人,展現非凡勇氣和責任感,在危難中仍先顧及他人,展現無私奉獻精神。

至於獨立委員會委任的消防工程專家Asif Sohail USMANI和江黎明的報告則指,煙霧滲入樓梯間及電梯大堂是致命傷亡的主要原因。
報告指,最多人傷亡的宏昌閣81名死者中,有 24人死於公共走廊及樓梯間,而宏泰閣82名死者中有38人亦死於這些區域,有關地點沒有大量可燃物料,證實吸入煙霧、即非接觸火焰很可能是致死原因。

報告又提到,宏福苑的梯形凹槽空間(光井)產生垂直煙囪作用,在專家模型測試見到,底部50兆瓦的火災,火焰在數秒內就超過100米高,而在相同條件下,單一平面外牆產生的火焰僅為33米,故光井結構將局部火災,演變成包圍整座建築物的大火。
對火勢蔓延及由此造成的傷亡情況,報告認同政府委任專家袁國傑所指,若宏福苑使用的安全網和帆布具阻燃性,起初的火勢或會自行熄滅,從而避免火勢蔓延,受波及的建築物數量亦減少。
專家報告亦分析了起火及逃生時間線,指宏昌閣的梯間在當日下午2時56至57分時已滿佈濃煙,但因警報系統被停用,及發泡膠遮擋視線,絕大部分居民並未收到火警警報,主要逃生路線的可用安全疏散時間降至零。
專家又指,目前法例要求建築物外牆不能使用可燃物料,但臨時工程獲准使用,導致翻新或維修中的建築物發生頻繁火災;另質疑為何允許住戶在大廈被可燃物料完全包圍下繼續居住,形容屬「系統性失誤」。專家認為,建築物條例、作業守則及標準等為業界提供重要指引,但同時產生只需符合最低安全要求的「剔格仔」文化,建議應針對每宗個別個案,實施嚴謹審查及工程判斷 ,不能讓遵守法規變成護身符。
早前有消息指,由於調查過程揭示的制度問題錯綜複雜,委員會需審閱各方提交的大量書面文件及需時整理,預計撰寫報告時間較原本預計更長,或要延至今年10月下旬才能向行政長官李家超提交最終報告,較原訂目標9個月延遲一個月。
