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無開輸注管活栓致早產嬰離世 威院承認在救助有缺失

社會事

無開輸注管活栓致早產嬰離世 威院承認在救助有缺失
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無開輸注管活栓致早產嬰離世 威院承認在救助有缺失

2023年06月16日 13:17 最後更新:14:09

沙田威爾斯親王醫院日前涉發生嚴重醫療事故,一名要輸注強心藥物的早產嬰兒,因輸注管活栓未有開啟,約50分鐘後才被發現,嬰兒其後情況持續惡化,於同日下午約4時離世。威爾斯親王醫院6月16日下午將會會見傳媒。威院行政總監鍾健禮承認威院在救助方面有缺失,向逝世嬰兒父母及家人、公眾致歉。他又指曾和父母會面、指對方心情沉重及哀傷,在發布上會顧及家人感受及尊重病人私隱。

院行政總監鍾健禮醫生會向傳媒交代有關事件。資料圖片

院行政總監鍾健禮醫生會向傳媒交代有關事件。資料圖片

當局指嬰兒母親懷孕屬MBDA,在雙胞胎中懷孕比較危險,可能會出現雙胞胎輸血症候群。16周開始威院發現嬰兒生長並不對稱,直至6月12日發現其中一個胎兒心跳並不正常,決定在27周懷孕時緊急剖腹生產。嬰兒轉送深切治療品急救。該嬰兒指肺部發育不成熟,也要使用高濃度氧氣,同時心臟跳動功能未致很好,大動脈和肺動脈也「未生埋」,並需用強心藥幫助,唯該嬰兒血壓並不好,在當晚約9時需加入腎上腺素,及輸注血小板。大約3時左右,兩位護士根據程序,檢查藥物及調節好劑量,並接駁血管,但該嬰兒出現血壓下降情況。兩位護士也一直在床邊幫助嬰兒,包括嘗試在床邊做超聲波了解是否有腦栓塞情況。直至3時50分,活栓警號才響起,並即時開活栓,持續腎上腺素注射,當時血壓有改善,惟至早上9時情況惡化,須注射另一種強心針,延至下午4時離世。

圖為兒童深切治療病房。政府新聞處圖片

圖為兒童深切治療病房。政府新聞處圖片

威爾斯親王醫院副醫院行政總監、兒科顧問醫生張漢明醫生指根據早期通報機制通知醫院管理層,因應事件嚴重性安排緊急會議了解詳情。其後醫院管理層跟父母會面並致歉,並就事件呈報予死因庭。

鍾健禮表示,醫院一定會對事件負責,待家屬心情平復後在具體商討怎樣處理。他又指,醫院將成立根源調查委員會,認為應從儀器運作及護士處理程序問題兩個方向進行檢視和調查,冀在8周內提交事件調查報告。鍾健禮強調,將一定負責有關的醫療責任。

沙田威爾斯親王醫院日前涉發生嚴重醫療事故,一名要輸注強心藥物的早產嬰兒,因輸注管活栓未有開啟,約50分鐘後才被發現。資料圖片

沙田威爾斯親王醫院日前涉發生嚴重醫療事故,一名要輸注強心藥物的早產嬰兒,因輸注管活栓未有開啟,約50分鐘後才被發現。資料圖片

他又指根源調查委員會調查有關的成因,調查方向會就儀器方面調查,現時初步發現儀器初部沒有問題,惟需了解儀器是否能即時通知栓塞情況,並且在程序上是否有改進之處,並現時作出程序改善。

據悉,涉事嬰兒本身是雙胞胎,另一名孿生嬰兒仍在新生兒深切治療部留醫接受治療,涉事護士已暫停臨床職務。

沙田威爾斯親王醫院日前涉發生嚴重醫療事故,下午威院將交代事件。資料圖片

沙田威爾斯親王醫院日前涉發生嚴重醫療事故,下午威院將交代事件。資料圖片

美國疾病管制中心指有3名女性疑似在同一家水療中心接受侵入式美容後感染愛滋病毒,成為全球首例通過美容針感染愛滋病毒的案例。

美國3女性做「吸血鬼美容」染愛滋 為全球首例

據美國疾病管制與預防中心(CDC)的最新報告,有3名女性在同一家水療中心接受侵入式美容療程後感染了愛滋病毒,成為全球首例通過美容針感染愛滋病毒的案例。經過調查,最終確定至少有59名顧客曾接觸過愛滋病毒,但病毒的來源仍然未知。

首個個案發生於2018年 一中年女性被確診感染愛滋病毒

報告指出,首個個案發生於2018年,一名中年女性被確診感染愛滋病毒,她沒有吸毒史、輸血經驗,也沒有與愛滋病毒感染者發生過性行為。唯一可疑的途徑是她曾在「VIP Beauty Salon and Spa」水療中心接受名為「吸血鬼美容療程」的入侵式美容項目。

另2女性接受「吸血鬼美容」感染愛滋

新墨西哥州衛生廳隨即提供免費檢測給在該水療中心接受注射等入侵式美容療程的顧客,結果發現另外兩人也是因為「吸血鬼美容」而感染愛滋病毒。這兩位中年女性同樣在2018年接受了「吸血鬼美容」,其中一人在2019年被診斷出愛滋病早期階段,另一人則在2023年因病情惡化住院。

水療中心負責人判3年半監禁 調查人員發現多個開放針

水療中心事後被迫停業,該中心的負責人在2022年承認從事了五項密醫行為(即未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務),並被判處三年半的監禁。

CDC和新墨西哥州衛生廳共同展開調查,他們在水療中心的廚房櫃台和冰箱中發現了一整排沒有標籤但含有血液的試管,甚至放在食物和麻醉藥利多卡因旁邊。調查人員還在抽屜、櫃台和垃圾桶中發現了多個已經打開包裝的注射器,但至今無法確定愛滋病毒的來源。

unplash圖片

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59名顧客可能接觸過愛滋病毒

根據CDC的統計,有59名顧客可能接觸過愛滋病毒,其中20人接受了「吸血鬼美容療程」,其餘的則接受了肉毒桿菌等美容針護理。

據悉,「吸血鬼美容」的做法是提前抽取顧客的血液,分離血小板中的生長因子,然後用細小的針頭注射回臉部。據稱,這個療程可以減少暗瘡和皺紋,使皮膚光滑飽滿。然而,這些案例顯示,在進行這種入侵式美容療程時,可能存在愛滋病毒感染的風險。

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