疑氧氣管錯插食道 日17歲高中生全麻拔牙突缺氧身亡

日本大阪一名17歲男高中生接受全麻拔牙，過程中突然缺氧最終搶救無效身亡，專家猜測可能是氧氣管插進食道而非氣管。

示意圖。設計圖片

《讀賣新聞》報道，患有發展障礙、對疼痛敏感的患者，通常會在全身麻醉下進行拔牙以免失控，為了避免氧氣管插錯，醫護必須多次檢查血氧濃度和呼出氣體中的二氧化碳濃度。

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事發在今年7月13日下午1時許，診所在取得高中生家屬同意後，進行全麻拔智齒手術，並從鼻子插入管子將氧氣輸送到肺部，但大約1個半小時後患者失去了呼吸心跳，在診所內等待的媽媽親眼見到兒子臉色發藍，被救護車送往綜合醫療中心搶救，但8月9日仍因「缺氧缺血性腦病變」不治。

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據了解，救護員當天在搬送患者時，發現少年有腹部膨脹的狀況。日本齒科大學牙科麻醉學教授砂田勝久表示，當血氧濃度下降時，就要懷疑管子有可能被錯誤地插入食道，必須要重新拔出再插入氣管。

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牙科診所在事發後數天內聯絡家屬並提供報告書，坦言他們接到醫療中心的通知，指稱患者的呼吸器最初就被插錯了，並向家屬道歉。不過，在高中生8月過世後，診所忽然改口聲稱先前是判斷錯誤，並沒有給出具體解釋，讓家屬相當痛心，要求診所必須調查確切的原因。

醫管局公布新一期《風險通報》，去年第四季共呈報11宗醫療風險警示事件，分別是7宗手術、或遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗錯誤部位施行程序個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。

醫管局。資料圖片

其中一宗個案涉及一名接受眼部手術的病人，患者原定右眼進行預防性激光虹膜切開術，左眼進行白內障手術，但最終兩隻眼均被安排接受激光手術。報告指，右眼激光手術當日有為患者作事前檢查，並在右邊前額作記號，但由於燈光昏暗和需要使用塑膠保護罩作防疫措施，令右額的記號變得模糊，最終兩隻眼均被施行同樣的手術。報告指，當場立即發現相關錯誤，患者沒有出現任何不良影響，亦沒有任何併發症。