無開輸注管活栓致早產嬰離世威院承認在救助有缺失

沙田威爾斯親王醫院日前涉發生嚴重醫療事故，一名要輸注強心藥物的早產嬰兒，因輸注管活栓未有開啟，約50分鐘後才被發現，嬰兒其後情況持續惡化，於同日下午約4時離世。威爾斯親王醫院6月16日下午將會會見傳媒。威院行政總監鍾健禮承認威院在救助方面有缺失，向逝世嬰兒父母及家人、公眾致歉。他又指曾和父母會面、指對方心情沉重及哀傷，在發布上會顧及家人感受及尊重病人私隱。

當局指嬰兒母親懷孕屬MBDA，在雙胞胎中懷孕比較危險，可能會出現雙胞胎輸血症候群。16周開始威院發現嬰兒生長並不對稱，直至6月12日發現其中一個胎兒心跳並不正常，決定在27周懷孕時緊急剖腹生產。嬰兒轉送深切治療品急救。該嬰兒指肺部發育不成熟，也要使用高濃度氧氣，同時心臟跳動功能未致很好，大動脈和肺動脈也「未生埋」，並需用強心藥幫助，唯該嬰兒血壓並不好，在當晚約9時需加入腎上腺素，及輸注血小板。大約3時左右，兩位護士根據程序，檢查藥物及調節好劑量，並接駁血管，但該嬰兒出現血壓下降情況。兩位護士也一直在床邊幫助嬰兒，包括嘗試在床邊做超聲波了解是否有腦栓塞情況。直至3時50分，活栓警號才響起，並即時開活栓，持續腎上腺素注射，當時血壓有改善，惟至早上9時情況惡化，須注射另一種強心針，延至下午4時離世。

威爾斯親王醫院副醫院行政總監、兒科顧問醫生張漢明醫生指根據早期通報機制通知醫院管理層，因應事件嚴重性安排緊急會議了解詳情。其後醫院管理層跟父母會面並致歉，並就事件呈報予死因庭。

鍾健禮表示，醫院一定會對事件負責，待家屬心情平復後在具體商討怎樣處理。他又指，醫院將成立根源調查委員會，認為應從儀器運作及護士處理程序問題兩個方向進行檢視和調查，冀在8周內提交事件調查報告。鍾健禮強調，將一定負責有關的醫療責任。

他又指根源調查委員會調查有關的成因，調查方向會就儀器方面調查，現時初步發現儀器初部沒有問題，惟需了解儀器是否能即時通知栓塞情況，並且在程序上是否有改進之處，並現時作出程序改善。

據悉，涉事嬰兒本身是雙胞胎，另一名孿生嬰兒仍在新生兒深切治療部留醫接受治療，涉事護士已暫停臨床職務。

醫管局公布新一期《風險通報》，去年第四季共呈報11宗醫療風險警示事件，分別是7宗手術、或遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗錯誤部位施行程序個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。

其中一宗個案涉及一名接受眼部手術的病人，患者原定右眼進行預防性激光虹膜切開術，左眼進行白內障手術，但最終兩隻眼均被安排接受激光手術。報告指，右眼激光手術當日有為患者作事前檢查，並在右邊前額作記號，但由於燈光昏暗和需要使用塑膠保護罩作防疫措施，令右額的記號變得模糊，最終兩隻眼均被施行同樣的手術。報告指，當場立即發現相關錯誤，患者沒有出現任何不良影響，亦沒有任何併發症。