威院事故涉事護士逾20年經驗 委員會8周內提交報告

沙田威爾斯醫院日前發生嚴重醫療事故，一名嬰兒輸注強心藥物期間，因輸注管活栓未有開啟，導致情況惡化並於同日離世。威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮6月16日下午會見傳媒時表示，兩位涉事護士正在休假，將成立根源調查委員會，期望可於8周內交報告。

威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮醫生。

鍾健禮表示，因現時難以百分百肯定是人為錯誤，將成立根源調查委員會，並由前中文大學醫學院前院長霍泰輝主導調查委員會，期望可在8周內提交報告至醫管局。他又指，調查委員會將循儀器運作及護士處理程序問題，兩個方向進行檢視和調查，指現時初步發現儀器初部沒有問題，惟需了解儀器是否能即時通知栓塞情況，且在程序上是否有改進之處。他續指，習以為常沒問題的事，亦可能帶來不良後果，現時已將檢查輸注管活栓列為恆常步驟，相信可減低風險。

威爾斯親王醫院兒科部門主管馮麗華醫生。

另外，鍾健禮又指，兩位涉事護士現時已休假，兩名護士均有超過20年初生嬰兒深切治療部工作經驗，一位為註冊護士，一位為資深護士；而參與搶救的兩位醫生亦有超過10年處理初生嬰兒個案經驗，其中一位是駐科醫生，另一位為副顧問醫生。惟強調處理危急的初生嬰兒不如想像般簡單，希望社會理解。

威爾斯親王醫院副醫院行政總監、兒科顧問醫生張漢明醫生。

輸注藥物儀器的管道栓塞。

威爾斯親王醫院交代一宗涉及新生嬰兒的重要風險事件。

威院行政總監鍾健禮（中）、兒科部門主管馮麗華（左）及副醫院行政總監張漢明（右）會見記者。

醫管局公布新一期《風險通報》，去年第四季共呈報11宗醫療風險警示事件，分別是7宗手術、或遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗錯誤部位施行程序個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。

醫管局。資料圖片

其中一宗個案涉及一名接受眼部手術的病人，患者原定右眼進行預防性激光虹膜切開術，左眼進行白內障手術，但最終兩隻眼均被安排接受激光手術。報告指，右眼激光手術當日有為患者作事前檢查，並在右邊前額作記號，但由於燈光昏暗和需要使用塑膠保護罩作防疫措施，令右額的記號變得模糊，最終兩隻眼均被施行同樣的手術。報告指，當場立即發現相關錯誤，患者沒有出現任何不良影響，亦沒有任何併發症。