去年616宗保險索償投訴主要涉住院及人壽危疾 104人獲賠償

保險索償投訴委員會公布，去年共收到616宗投訴個案，按年上升約1.5%，已審結354宗與索償相關投訴個案，104名投訴人可獲保險公司賠償，涉及賠償額達1212萬港元。其中雙方和解的涉及金額共約1098萬港元，而投訴委員會裁定得直個案的賠償額為114 萬港元，單一宗得直個案最高賠償額約78萬港元。

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委員會指出，去年審結個案涉及的糾紛內容，包括保單條款詮釋、無披露事實、不保事項、賠償金額和違反保單條件；主要來自兩類保單，分別是「住院／醫療保險」及「人壽／危疾保險」。

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委員會表示，有98宗在投訴局秘書處調停下，保險公司與索償人雙方達成和解。另外有150宗個案表面證據不成立，60宗的索償人撤銷投訴。餘下46 宗個案交由投訴委員會審理，其後裁定4宗個案投訴人得直，可獲賠償。支持保險公司賠償決定個案有42宗，投訴委員會就其中2宗建議保險公司通融處理，獲保險公司接納。

其中一個投訴個案，涉及索償人因為肚痛向醫生求診，獲安排入住私家醫院，接受腸鏡檢查。保險公司認為索償人的住院並非醫療必須，於是只以日症程序作出賠償。投訴人認為自己有冠心病史，主診醫生亦同意住院治療符合他的最佳利益。不過，索償人在整個住院期間生命表徵穩定，無出現心血管風險，監於缺乏醫療證據顯示住院檢查的迫切性和必要性，有關程序亦可以在門診安全進行，所以委員會同意保險公司的做法。

至於投訴人得直的個案，其中一宗是涉及一名女士患上直腸癌，在私家醫院做手術並接受治療，她其後向保險公司就醫療開支索償，但保險公司指病人投保時，無披露多年前曾有高血壓及高膽固醇，拒絕賠償。投訴委員會翻查資料後，發現高血壓及高膽固醇只屬個別單一次測量結果，因此認為投訴人已盡其所知，說明自己的狀況，因此裁定投訴人得直。

委員會提醒市民，特別是醫療危疾相關的個案一向較為複雜，必須了解清楚當中定義，以及何謂醫學上需要，現時的保單條文多數都已清楚寫明，真的不能在日間診所接受手術、並必須在醫院進行，方有機會獲得賠償。

一名45歲女子在向友邦保險購買危疾保險後，先後將身份證患胞姐及另一名患癌病人，讓對方假冒自己在香港接受檢查治療，串謀保險代理申請危疾索償，被判囚32個月。

友邦拒絕被告索償。友邦保險圖片

案情指被告廖小伊是內地居民，報稱設計師。她在2017年5月向友邦保險購買危疾保單，保額為50萬美元。其後保險代理與被告兄長透過微信，討論透過被告的保單提出虛假危疾索償，招攬來自珠海的胃癌病人假裝成被告，來港接受醫療檢驗，過程中被抽取腫瘤樣本作化驗，被告之後向友邦申請危疾索償，並夾附醫療報告。

鄭紀航法官。 資料圖片

由於友邦對索償真偽存疑，要求被告接受友邦指定的醫生檢驗。當醫生詢問被告的病歷時，她無法提供檢查的詳情，磁力共振及診症均沒有發現有任何患癌跡象。友邦拒絕被告索償。

到2019年11月，被告及經紀安排被告患卵巢癌的胞姐，假裝被告在港接受治療，並提出另一次索償。被告先後14次將身分證交給胞姐，假裝自己及在港接受檢查和治療等，之後又提交第2份危疾索償申請。友邦出於懷疑而暫停處理被告索償。廉署調查後於去年6月拘捕被告。

西九龍法院。 巴士的報資料圖片

案件在在西九龍法院審理。暫委法官鄭紀航判刑時指被告是保單持有人和索償人，如果沒有她的參與，欺詐計劃不會成事。她多次來港將身分證借予別人，首次索償失敗後也沒有知難而退，對保險公司造成潛在損失，終判囚32個月。

同案另外4人早前已先後認罪判囚。