病人術後體內留金屬絲 6周始發現再捱刀取出

醫管局最新一期《風險通報》季刊，呈報了於今年首季發生的兩宗醫療風險警示事件，包括一宗手術後遺留14毫米金屬絲在病人體內個案，及一宗開錯腦手術個案。

一個十四毫米乘一毫米大的金屬絲殘留在患者右肩關節腔內。

最新一期《風險通報》提及兩宗醫療風險警示事件。其中一名病人接受右肩關節內窺鏡修復手術，當醫生從其體內取回一個縫合錨導引器時遇到困難，但手術大致順利。至六周後，病人接受X光檢查，才發現其關節腔內留有一條長14毫米的金屬絲，相信是拆斷了的縫合錨導引器，病人其後需再接受手術取出金屬絲。

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調查指出，醫生在取出縫合錨導引器時遇到困難，但未有察覺器具有機會拆斷，手術團隊未熟習使用新引入的縫合錨，以及縫合錨的設計較特別，均是導致事件的成因。報告建議醫生一旦懷疑器具拆斷，應進行放射檢查；引入新器具時亦應加強與醫護團隊的溝通，了解器具設計及功能。

另一宗個案則是今年3月伊利沙伯醫院一名右腦出血的女病人，接受緊急開腦手術時，被醫生誤開左腦，醫生在手術期間發現問題後隨即糾正，病人其後康復良好。通報指由於病人情況危急，醫生在安排緊急手術前未能及時將病人的放射診斷影像上載至臨床管理系統，建議研究如何加快上載進度。

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通報亦指出，今年首季公立醫院共呈報16宗重要風險事件，包括12宗藥物事件和4宗錯誤識別病人身分的個案，而後者近年錄得上升趨勢，由2012/13年度的8宗，增至2015/16年度的13宗，去年第四季至今年第一季的6個月內亦已錄得7宗。另外，有病人更因被「認錯」身分而獲處方不必要藥物。

醫管局公布新一期《風險通報》，去年第四季共呈報11宗醫療風險警示事件，分別是7宗手術、或遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗錯誤部位施行程序個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。

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其中一宗個案涉及一名接受眼部手術的病人，患者原定右眼進行預防性激光虹膜切開術，左眼進行白內障手術，但最終兩隻眼均被安排接受激光手術。報告指，右眼激光手術當日有為患者作事前檢查，並在右邊前額作記號，但由於燈光昏暗和需要使用塑膠保護罩作防疫措施，令右額的記號變得模糊，最終兩隻眼均被施行同樣的手術。報告指，當場立即發現相關錯誤，患者沒有出現任何不良影響，亦沒有任何併發症。