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注射抗凝血藥後抽活肝死亡 瑪嘉烈指醫護無收到用藥提示

社會事

注射抗凝血藥後抽活肝死亡 瑪嘉烈指醫護無收到用藥提示
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注射抗凝血藥後抽活肝死亡 瑪嘉烈指醫護無收到用藥提示

2019年03月15日 21:47 最後更新:21:58

臨床團隊溝通不足

瑪嘉烈醫院就早前公布一宗涉及抽取活肝組織化驗的醫療風險警示事件公布調查結果,指一名深層靜脈血栓的男病人注射抗凝血藥後,再經內科醫生抽取活肝組織後死亡。結果顯示,各臨床團隊溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

一名病人在瑪嘉烈醫院抽活肝後死亡。資料圖片

一名病人在瑪嘉烈醫院抽活肝後死亡。資料圖片

院方指,一名於深切治療部留醫的60歲男病人,因其深層靜脈血栓的情況,獲處方抗凝血藥治療。在1月9日下午3時,深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後,於下午5時,內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗,以確定病人肝酵素上升原因。病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克,接受多次放射檢查及介入性搶救無效,於1月12日離世。

院方續指,一般而言,抽取活肝組織前最少24小時,應該要停止注射抗凝血藥。

院方事後成立委員會調查,認為原因是在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

委員會提出改善病人安全的建議,包括加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通;訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引;及修訂「臨床程序安全核對表」,訂明進行程序前,要核對病人整體的凝血狀況,包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

院方已接納相關報告及建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。院方將向死者家人交代調查結果,並再次向死者家人致以深切慰問。

美國疾病管制中心指有3名女性疑似在同一家水療中心接受侵入式美容後感染愛滋病毒,成為全球首例通過美容針感染愛滋病毒的案例。

美國3女性做「吸血鬼美容」染愛滋 為全球首例

據美國疾病管制與預防中心(CDC)的最新報告,有3名女性在同一家水療中心接受侵入式美容療程後感染了愛滋病毒,成為全球首例通過美容針感染愛滋病毒的案例。經過調查,最終確定至少有59名顧客曾接觸過愛滋病毒,但病毒的來源仍然未知。

首個個案發生於2018年 一中年女性被確診感染愛滋病毒

報告指出,首個個案發生於2018年,一名中年女性被確診感染愛滋病毒,她沒有吸毒史、輸血經驗,也沒有與愛滋病毒感染者發生過性行為。唯一可疑的途徑是她曾在「VIP Beauty Salon and Spa」水療中心接受名為「吸血鬼美容療程」的入侵式美容項目。

另2女性接受「吸血鬼美容」感染愛滋

新墨西哥州衛生廳隨即提供免費檢測給在該水療中心接受注射等入侵式美容療程的顧客,結果發現另外兩人也是因為「吸血鬼美容」而感染愛滋病毒。這兩位中年女性同樣在2018年接受了「吸血鬼美容」,其中一人在2019年被診斷出愛滋病早期階段,另一人則在2023年因病情惡化住院。

水療中心負責人判3年半監禁 調查人員發現多個開放針

水療中心事後被迫停業,該中心的負責人在2022年承認從事了五項密醫行為(即未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務),並被判處三年半的監禁。

CDC和新墨西哥州衛生廳共同展開調查,他們在水療中心的廚房櫃台和冰箱中發現了一整排沒有標籤但含有血液的試管,甚至放在食物和麻醉藥利多卡因旁邊。調查人員還在抽屜、櫃台和垃圾桶中發現了多個已經打開包裝的注射器,但至今無法確定愛滋病毒的來源。

unplash圖片

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59名顧客可能接觸過愛滋病毒

根據CDC的統計,有59名顧客可能接觸過愛滋病毒,其中20人接受了「吸血鬼美容療程」,其餘的則接受了肉毒桿菌等美容針護理。

據悉,「吸血鬼美容」的做法是提前抽取顧客的血液,分離血小板中的生長因子,然後用細小的針頭注射回臉部。據稱,這個療程可以減少暗瘡和皺紋,使皮膚光滑飽滿。然而,這些案例顯示,在進行這種入侵式美容療程時,可能存在愛滋病毒感染的風險。

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