注射抗凝血藥後抽活肝死亡 瑪嘉烈指醫護無收到用藥提示

臨床團隊溝通不足

瑪嘉烈醫院就早前公布一宗涉及抽取活肝組織化驗的醫療風險警示事件公布調查結果，指一名深層靜脈血栓的男病人注射抗凝血藥後，再經內科醫生抽取活肝組織後死亡。結果顯示，各臨床團隊溝通不足，以及在進行抽取活肝組織程序前，醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

一名病人在瑪嘉烈醫院抽活肝後死亡。資料圖片

院方指，一名於深切治療部留醫的60歲男病人，因其深層靜脈血栓的情況，獲處方抗凝血藥治療。在1月9日下午3時，深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後，於下午5時，內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗，以確定病人肝酵素上升原因。病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克，接受多次放射檢查及介入性搶救無效，於1月12日離世。

院方續指，一般而言，抽取活肝組織前最少24小時，應該要停止注射抗凝血藥。

院方事後成立委員會調查，認為原因是在抽取活肝組織前，不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足，以及在進行抽取活肝組織程序前，醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

委員會提出改善病人安全的建議，包括加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通；訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引；及修訂「臨床程序安全核對表」，訂明進行程序前，要核對病人整體的凝血狀況，包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

院方已接納相關報告及建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。院方將向死者家人交代調查結果，並再次向死者家人致以深切慰問。

醫管局公布新一期《風險通報》，去年第四季共呈報11宗醫療風險警示事件，分別是7宗手術、或遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗錯誤部位施行程序個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。

醫管局。資料圖片

其中一宗個案涉及一名接受眼部手術的病人，患者原定右眼進行預防性激光虹膜切開術，左眼進行白內障手術，但最終兩隻眼均被安排接受激光手術。報告指，右眼激光手術當日有為患者作事前檢查，並在右邊前額作記號，但由於燈光昏暗和需要使用塑膠保護罩作防疫措施，令右額的記號變得模糊，最終兩隻眼均被施行同樣的手術。報告指，當場立即發現相關錯誤，患者沒有出現任何不良影響，亦沒有任何併發症。