Skip to Content Facebook Feature Image

醫管局通報醫療事故個案 去年一病人鼻胃喉誤插左肺後死亡

社會事

醫管局通報醫療事故個案 去年一病人鼻胃喉誤插左肺後死亡
社會事

社會事

醫管局通報醫療事故個案 去年一病人鼻胃喉誤插左肺後死亡

2020年04月24日 23:19 最後更新:23:19

去年第4季該局錄得8宗醫療嚴重醫療事故

醫管局公佈最新一期《風險通報》,去年第4季該局錄得8宗醫療嚴重醫療事故,包括1宗死亡個案,涉及一名有酒精依賴性病人,需用鼻胃喉餵食,惟醫護人員未有發現插錯到左肺,最終病人經餵食後出現心跳停頓,兩日後死亡。

醫管局公佈最新一期《風險通報》。資料圖片

醫管局公佈最新一期《風險通報》。資料圖片

死亡個案的病人曾兩次插入喉管自行拉出,醫護再為病人插第3次鼻胃喉,但未能抽取樣本測試酸鹼度,從而確診插喉管位置是否正確,於是為病人照X光,並認為位置正確。在兩次為病人餵奶前,醫護抽取樣本測試酸鹼度,結果是4.4。但其後病人出現心臟停頓,醫護為病人進行10分鐘心肺復蘇,病人心臟恢復跳動。經覆檢X光片後,才發現原來鼻胃喉錯誤插在病人的左肺,病人兩日後死亡。

其他嚴重醫療事故包括一名患輸尿管狹窄的病人,需進行左邊輸尿管擴張手術。病人入院後醫護在其左背畫上記號,並曾檢查過有關位置,及於手術前按既定程序病人資料。但手術時醫生於病人的右邊輸尿管放入輸尿管鏡,幸病人同時右邊輸尿管有狹窄及右腎積水。手術後醫生才發現左右對調,需再為病人左邊輸尿管做手術。

另外,一名住老人院病人因中風要插鼻胃喉,及後入院進行檢查,醫護人員抽出鼻胃喉,但喉管斷裂並留在病人胃內,照X光後才發現。另外兩宗個案涉及遺留紗布及敷料在病人體內,一宗涉及遺留斷裂呼吸管在病人右下肺葉。

通報亦揭兩宗涉及磁力共振掃描安全個案,涉及2名需要接受磁力共振掃描病人,檢查前醫護未有察覺身上帶有危險物品,致掃描時儀器吸出有關物品。

此外,根據重要風險事件類別呈報個案有10宗,包括9宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份。

美國疾病管制中心指有3名女性疑似在同一家水療中心接受侵入式美容後感染愛滋病毒,成為全球首例通過美容針感染愛滋病毒的案例。

美國3女性做「吸血鬼美容」染愛滋 為全球首例

據美國疾病管制與預防中心(CDC)的最新報告,有3名女性在同一家水療中心接受侵入式美容療程後感染了愛滋病毒,成為全球首例通過美容針感染愛滋病毒的案例。經過調查,最終確定至少有59名顧客曾接觸過愛滋病毒,但病毒的來源仍然未知。

首個個案發生於2018年 一中年女性被確診感染愛滋病毒

報告指出,首個個案發生於2018年,一名中年女性被確診感染愛滋病毒,她沒有吸毒史、輸血經驗,也沒有與愛滋病毒感染者發生過性行為。唯一可疑的途徑是她曾在「VIP Beauty Salon and Spa」水療中心接受名為「吸血鬼美容療程」的入侵式美容項目。

另2女性接受「吸血鬼美容」感染愛滋

新墨西哥州衛生廳隨即提供免費檢測給在該水療中心接受注射等入侵式美容療程的顧客,結果發現另外兩人也是因為「吸血鬼美容」而感染愛滋病毒。這兩位中年女性同樣在2018年接受了「吸血鬼美容」,其中一人在2019年被診斷出愛滋病早期階段,另一人則在2023年因病情惡化住院。

水療中心負責人判3年半監禁 調查人員發現多個開放針

水療中心事後被迫停業,該中心的負責人在2022年承認從事了五項密醫行為(即未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務),並被判處三年半的監禁。

CDC和新墨西哥州衛生廳共同展開調查,他們在水療中心的廚房櫃台和冰箱中發現了一整排沒有標籤但含有血液的試管,甚至放在食物和麻醉藥利多卡因旁邊。調查人員還在抽屜、櫃台和垃圾桶中發現了多個已經打開包裝的注射器,但至今無法確定愛滋病毒的來源。

unplash圖片

unplash圖片

59名顧客可能接觸過愛滋病毒

根據CDC的統計,有59名顧客可能接觸過愛滋病毒,其中20人接受了「吸血鬼美容療程」,其餘的則接受了肉毒桿菌等美容針護理。

據悉,「吸血鬼美容」的做法是提前抽取顧客的血液,分離血小板中的生長因子,然後用細小的針頭注射回臉部。據稱,這個療程可以減少暗瘡和皺紋,使皮膚光滑飽滿。然而,這些案例顯示,在進行這種入侵式美容療程時,可能存在愛滋病毒感染的風險。

你 或 有 興 趣 的 文 章