心肺機與動靜脈接駁不當 東院病人「通波仔」手術後情況危殆

該男病人患有心肌梗塞

東區醫院公布，一名患有心肌梗塞男病人，進行「通波仔手術」期間一度無法偵測到血壓，醫護人員發現人工心肺機與病人靜脈和動脈的接駁不當。病人手術後被送回深切治療部接受治療，現時情況危殆。

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東區醫院指一名患有心肌梗塞的57歲男病人，於1月16日因嚴重氣促和抽搐被送到該院急症室，當時情況危殆，需要立即進行插喉治療，及後入住深切治療部。病人於1月18日上午6時半曾一度心臟停頓，醫生立即為其進行急救及掃描檢查，隨後安排進行緊急冠狀血管造影和經皮冠脈治療，俗稱「通波仔手術」。

東區醫院。資料圖片

醫護人員安排於同日下午2時25分為病人進行相關治療，冠狀血管造影顯示病人心臟的主冠狀動脈及三條冠狀動脈嚴重閉塞。考慮到病人的血壓非常不穩定，醫生在開始進行手術前，先為病人接駁人工心肺機，以支持其心臟功能。病人於下午3時53分開始使用人工心肺機，惟當時血壓未有因而回升。醫護人員馬上為病人再次進行冠狀血管造影，發現冠狀動脈血流緩慢，立即放入冠狀動脈支架，惟於下午4時08分至18分期間無法偵測到病人血壓，醫生立即為其進行心肺復甦。

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醫護人員於下午4時24分發現人工心肺機與病人靜脈和動脈的接駁不當，立即將人工心肺機重新正確接駁；隨後完成手術，而病人的血壓亦回復正常。病人在術後被送回深切治療部接受治療，現時情況危殆。

東院。資料圖片

東區醫院已向病人家屬坦誠交代情況，並就事件致歉。醫護團隊將繼續密切監察病人情況，亦會繼續與病人家屬保持密切溝通，提供所需協助。

院方對事件十分關注，已透過「早期事故通報系統」向醫管局總辦事處通報事件，並會成立根源分析委員會，調查事件經過及作出改善建議，於八星期內向總辦事處提交報告。

聯合醫院一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，2月21日中午入院，到翌日清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，搶救後延至近早上6時不治。醫護人員其後發現，護士在病人前一日中午入住內科病房時，首次量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。

(圖片來源:星島日報)

根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置，病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，加上對新工作流程不熟悉，而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。

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委員會提出四項改善建議，包括重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統；加強執行護士臨床交接指引以及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統。

聯合醫院說，已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問，院方會跟進及落實有關建議，防止同類事件再次發生。有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。