公院醫療事故首季7宗 打鎮靜劑疏忽兒童心臟驟停

根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗，包括19宗藥物事件，及2宗錯誤辨識病人身分。

醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊，陳列公立醫院在本年第一季呈報醫療風險警示事件及重要風險事件。當中一宗涉及一歲多兒童，醫生因在注射鎮靜劑期間沒有考慮注射速度，導致兒童心臟一度驟停，事後要入深切治療部治理。

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7宗醫療風險警示事件，包括3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案，及2宗在錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗，包括19宗藥物事件，及2宗錯誤辨識病人身分。

醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊。資料圖片

其中一宗藥物事件，牽涉一名一歲多兒童，等候轉院期間出現嘔吐、發燒及抽搐等症狀，兩名醫生隨即到場治理。其中一名醫生為兒童提供兩劑鎮靜劑「丹祈屏（Diazepam）」後，向另一名醫生詢問建議，另一名醫生建議使用另一款鎮靜劑「苯妥英（Phenytoin）」。首名醫生遂計算劑量，惟未有考慮注射速度。兒童用藥後，立即心跳過慢，其後更心臟驟停。經搶救兒童恢復心跳，隨即被送往深切治療部治理。

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另外有一宗錯誤部位施行程序個案涉及白內障患者。患者右眼需要接受白內障手術，醫生事前在右眼位置已寫上標示。然而在眼內注射後，醫生護士意識到相關程序在左眼施行。醫生隨即檢查，病人情況穩定，視力亦無出現影響或其他後遺症。醫生其後向病人闡明情況，病人願意繼續手術，手術最終順利完成。

醫管局公布新一期《風險通報》，去年第四季共呈報11宗醫療風險警示事件，分別是7宗手術、或遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗錯誤部位施行程序個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。

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其中一宗個案涉及一名接受眼部手術的病人，患者原定右眼進行預防性激光虹膜切開術，左眼進行白內障手術，但最終兩隻眼均被安排接受激光手術。報告指，右眼激光手術當日有為患者作事前檢查，並在右邊前額作記號，但由於燈光昏暗和需要使用塑膠保護罩作防疫措施，令右額的記號變得模糊，最終兩隻眼均被施行同樣的手術。報告指，當場立即發現相關錯誤，患者沒有出現任何不良影響，亦沒有任何併發症。