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公院醫療事故首季7宗 打鎮靜劑疏忽兒童心臟驟停

社會事

公院醫療事故首季7宗 打鎮靜劑疏忽兒童心臟驟停
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公院醫療事故首季7宗 打鎮靜劑疏忽兒童心臟驟停

2021年07月30日 20:55 最後更新:21:05

根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗,包括19宗藥物事件,及2宗錯誤辨識病人身分。

醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊,陳列公立醫院在本年第一季呈報醫療風險警示事件及重要風險事件。當中一宗涉及一歲多兒童,醫生因在注射鎮靜劑期間沒有考慮注射速度,導致兒童心臟一度驟停,事後要入深切治療部治理。

資料圖片

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7宗醫療風險警示事件,包括3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案,及2宗在錯誤部位施行程序個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗,包括19宗藥物事件,及2宗錯誤辨識病人身分。

醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊。資料圖片

醫管局今出版第最新一期《風險通報》季刊。資料圖片

其中一宗藥物事件,牽涉一名一歲多兒童,等候轉院期間出現嘔吐、發燒及抽搐等症狀,兩名醫生隨即到場治理。其中一名醫生為兒童提供兩劑鎮靜劑「丹祈屏(Diazepam)」後,向另一名醫生詢問建議,另一名醫生建議使用另一款鎮靜劑「苯妥英(Phenytoin)」。首名醫生遂計算劑量,惟未有考慮注射速度。兒童用藥後,立即心跳過慢,其後更心臟驟停。經搶救兒童恢復心跳,隨即被送往深切治療部治理。

資料圖片

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另外有一宗錯誤部位施行程序個案涉及白內障患者。患者右眼需要接受白內障手術,醫生事前在右眼位置已寫上標示。然而在眼內注射後,醫生護士意識到相關程序在左眼施行。醫生隨即檢查,病人情況穩定,視力亦無出現影響或其他後遺症。醫生其後向病人闡明情況,病人願意繼續手術,手術最終順利完成。

博愛醫院一名59歲女病人活組織樣本與另一名患癌病人樣本混雜,女事主被誤診患有子宮內膜癌,她的子宮、兩邊卵巢及輸卵管被切除,但其後證實她並無患癌。院方表示,翻看化驗室閉路電視和調查後,指事件不涉及打爛樣本瓶,當時亦有用獨立的樣本鉗,但樣本如何被混雜就有待調查。

網上圖片

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香港醫務化驗所總會主席李偉振表示,現時樣本瓶一般是用塑膠製造,很少會打爛,樣本瓶標籤脫落導致出錯的機會亦比較小,有機會是在取出樣本放入相關容器的過程中將兩個樣本混雜,需要檢視化驗人員有沒有妥善執行既定流程。

對於醫院決定為病人進行切除子宮手術前,一般會採用「黃金標準」,即醫生根據臨床化驗報告處理病人情況,手術前不會進行覆檢,李偉振認為,如果病人的超聲波等檢查結果與化驗報告不吻合,應該抱著懷疑態度審視化驗報告是否有機會出錯。他說,在進行化驗和得出病理報告的過程中,可以因為不同原因導致出錯,出錯亦並非第一次發生。

林志釉。資料圖片(圖片來源:星島日報)

林志釉。資料圖片(圖片來源:星島日報)

病人政策連線主席林志釉認為,化驗屬常見程序,醫院閉路電視亦有拍下過程,但院方的解釋「含糊其辭」,未能清楚說明事故成因,包括程序上有無不足、是否涉及人為或機器出錯、有無嚴重犯錯等。

本身是律師的林志釉說,就院方的解釋,可見今次是因為疏忽導致有病人身體受創傷,院方有責任賠償事主,事主亦可向有關監管機構,向涉及人員作出有關專業失德投訴。

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