孕婦催生後死亡事件 醫生指死者手術中途曾心跳停頓210分鐘 強調按指引用催生素

33歲孕婦2016年11月入住伊利沙伯醫院打催生針分娩，惟生產後因羊水栓塞而大量出血，最終不治。死因研訊今續，伊院婦產科顧問醫生指，死者於手術中持續心跳停頓，總時間達210分鐘，情況「非常嚴重」。此外，院方事後更改了注射催生素的指引，但強調有關變動是要減低子宮過度刺激的情況。加上羊水栓塞出現機率只有四萬分之一，強調醫院並非為了預防羊水栓塞而作出更改。

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時任伊院婦產科顧問醫生陳從心供稱，他在後期加入手術，並切除死者梁金笑的子宮以助止血，惟之後死者腹腔持續滲血，相信是彌散性血管內凝血引起的併發症，與產後出血無關。陳補充，死者於手術期間重複出現心臟停頓，間中有回復，整個過程停頓總時間為210分鐘，形容情況「非常嚴重」。而死者最終失血16000毫升，相當於3次全身的血液循環。

陳續指，院方舊指引規定孕婦正常宮縮頻率應為每10分鐘3至5下，超過5下就應減少劑量，事發後將範圍縮窄到3至4下，逾4下就需減量。至於死者生前注射催產素，宮縮頻率一度達至每10分鐘5下，陳同意是較高的數字，催產素減量速度應該加快。不過陳在家屬代表大狀詢問下，指羊水栓塞情況罕見，機率僅四萬分之一，更新指引是要減低子宮過度刺激的情況。

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伊院醫務化驗師林敏兒則指，醫護在死者入院當晚近10時為她抽血，她先後兩次使用機器檢測死者血液樣本，發現有凝血因子活化的情況發生。及後再經人手檢測，結果依然相同，整個過程花費了約45分鐘。隨後她要求病房同事再為死者抽血。

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林確認，當時死者的血液樣本被列作緊急處理，惟因她需處理不同的標本，且晚上值班人手較少，故最後將緊急樣本與其他樣本一併處理。按照一般程序，化驗師完成化驗報告後，會致電病房同事。但林坦言當日工作繁忙，已不記得曾否致電病房同事，又謂在晚上近11時半完成報告後，病房影印機應會列印出相關報告。

伊院醫務化驗師林敏兒(右)。

聯合醫院一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，2月21日中午入院，到翌日清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，搶救後延至近早上6時不治。醫護人員其後發現，護士在病人前一日中午入住內科病房時，首次量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。

(圖片來源:星島日報)

根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置，病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，加上對新工作流程不熟悉，而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。

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委員會提出四項改善建議，包括重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統；加強執行護士臨床交接指引以及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統。

聯合醫院說，已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問，院方會跟進及落實有關建議，防止同類事件再次發生。有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。