八旬退休的士司機涉醫療失誤亡 醫生指死者入院後跌倒術前評估沒心臟病癥

八旬退休的士司機2016年疑因心肌梗塞留醫瑪麗醫院深切治療部，當值護士涉在他仍處於坐姿時，為其拔除血液透析導管，引致血管空氣栓塞，3日後死亡。死因庭今就事件展開6天研訊，由裁判官何俊堯審理，並設有4男1女陪審團。負責評估死者入院風險的護士鄧楚翹作供時被發現填寫有關表格時有多項錯漏，如跌倒風險評估的總和分數，解釋因太過匆忙「做嘢要快手啲」，何官語重心長表示「病人多唔係一個藉口，唔可以咁樣心態」，「希望你認真工作」。

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護士鄧楚翹作供後離開法院

死者祁枝於2016年5月19日入住瑪麗醫院接受電腦掃描檢查，一周後轉至深切治療部，其後當值護士為他拔除血液透析導管，疑導致空氣栓塞，令其一度出現心臟停頓，延至30日離世，終年83歲。

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死者兒子祁志輝出庭作供時指，醫生劉利山交代因當值護士疏忽，錯誤地在父親尚於坐姿，而非躺臥的情況下拔除導管，引致空氣栓塞，其後出現心臟停頓。劉曾嘗試插管吸出空氣但不果，遂施行心外壓及注射強心藥，數分鐘後恢復心跳，並稱已經告知早期醫療事故通報系統（AIRS）。然而，醫生魏振威翌日見家屬時，卻否認拔喉引致心臟停頓，指死者心肌梗塞情況有變。祁志輝補充，父親平時會散步，但「行得唔穩陣」，曾因跌倒而入院。

死者兒子祁志輝首先出庭作供，指父親原本入院進行電腦掃描，惟同晚獲告知父親於病房內跌倒，頭部無甚大礙。家屬翌日探望，發現院方以約束衣束縛父親，父親表示腳痛，不知道為何跌倒，說話語無倫次。不過父親留院數天後情況有所改善，可以與人談話及進食。但院方於5月25日通知胞弟父親心臟轉差，肺有積水，心跳僅得30多下，注射強心藥後沒有生命危險。

死者兒子祁志輝（右）及死者新抱。

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時任瑪麗醫院護士鄧楚翹供稱，她曾為死者填寫入院護理評估表格。鄧承認填寫該表格時有多處錯漏，包括填漏跌倒風險的總和分數（Fall Risk Assessment Score），解釋因為太過匆忙「做嘢要快手啲」而未有完成。何官聞言即指「做嘢要快手唔代表唔做⋯依家咪唔知嗰陣計分有冇計錯，病人多唔係一個藉口，唔可以咁樣心態，清唔清楚？」鄧同意全部事情「一環扣一環」，何官語重心長地表示明白鄧事發時入職不夠1年，「希望你認真工作」。何官又提到，表格其中一個選項為「跌倒病史（history of fall）」，鄧填寫「沒有」，與祁志輝指死者曾跌倒。鄧解釋，她當時只向家屬查問死者入院前7日內曾否跌倒，「個陣（受訓時）係咁樣教」。何官追問如果病人在入院前8日跌倒，有否其他方法顯示？鄧回應指沒有。

瑪麗醫院骨科醫生張偉源引述醫療報告指，死者入院後跌倒，獲診斷右邊股骨頸骨折，於5月21日進行髖關節更換手術後一度留院骨科病房。但4天後，死者被發現心臟螺旋酵素過高，懷疑患急性心肌梗塞、心衰竭及心源性休克，及後送往深切治療部。張解釋，麻醉科醫護曾在術前評估死者，死者沒有心臟病癥狀，亦同意做手術或有額外風險，不過由於手術緊急，如不趕快施行或會誘發併發症，故評估過其心臟情況穩定便繼續手術。

醫管局公布新一期《風險通報》，去年第四季共呈報11宗醫療風險警示事件，分別是7宗手術、或遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗錯誤部位施行程序個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。

醫管局。資料圖片

其中一宗個案涉及一名接受眼部手術的病人，患者原定右眼進行預防性激光虹膜切開術，左眼進行白內障手術，但最終兩隻眼均被安排接受激光手術。報告指，右眼激光手術當日有為患者作事前檢查，並在右邊前額作記號，但由於燈光昏暗和需要使用塑膠保護罩作防疫措施，令右額的記號變得模糊，最終兩隻眼均被施行同樣的手術。報告指，當場立即發現相關錯誤，患者沒有出現任何不良影響，亦沒有任何併發症。