社會事
過去曾先後接受兩次換肝手術的43歲急性肝衰竭女病人鄧桂思，一直在瑪麗醫院深切治療部留醫，惟延至今早不幸病逝。
鄧桂思於4月份急性肝衰竭，須換肝續命。(資料圖片)
早前因聯合醫院之醫療疏忽，對鄧桂思漏開抗病毒藥物，導致其患上急性肝衰竭。瑪麗醫院第一次為鄧桂思進行換肝手術，有條「出肝臟」的某段血管栓塞，以致有約一半肝細胞受損，即使通了血管兩次，但仍需時再生，未能支持她康復，故需再她進行第二次換肝手術。但兩度換肝後仍須依賴人工肺，情況一直危殆。
聯合醫院。(資料圖片)
近日鄧桂思的病情慢慢轉差，手術後感染難以控制，病情更進一步惡化，血管及人工肺喉管突然出現血塊阻塞。人工肺運作不理想。不幸延至今日凌晨不治。
資料圖片
鄧桂思是乙型肝炎帶菌者，因慢性腎病須於今年1月、2月兩次到聯合醫院專科門診覆診，兩名有約10年經驗的腎科專科醫生，先後為其處方高劑量類固醇時，未有同時處方預防乙肝病發的抗病毒藥物，致鄧桂思於4月患上急性肝衰竭，須換肝續命。
聯合醫院一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，2月21日中午入院，到翌日清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，搶救後延至近早上6時不治。醫護人員其後發現，護士在病人前一日中午入住內科病房時，首次量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。
(圖片來源:星島日報)
根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置，病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，加上對新工作流程不熟悉，而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。
聯合醫院。資料圖片
委員會提出四項改善建議，包括重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統；加強執行護士臨床交接指引以及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統。
聯合醫院說，已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問，院方會跟進及落實有關建議，防止同類事件再次發生。有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。
