聯合醫院病人死亡揭護士未按指示輸入維生數據 院方認不理想致歉

聯合醫院89歲患者嘔吐窒息死亡後，揭發病人在病房十多小時，只有一次血壓、心跳和血氧量數據，和醫生指示不符，醫院行政總監楊諦岡說認為事件並不理想致歉。

聯合醫院。 資料圖片(圖片來源:星島日報)

該名有長期病患的病人，2月20日晚上因發燒和嘔吐被送往醫院急症室，初步診斷為肺炎，先後轉到觀察病房和內科急症病房，其後因自身疾病離世。楊諦岡稱，醫生要求每4小時記錄一次病人血壓、心跳和血氧量維生指數記錄，但翻查記錄後只有一次，稱院方將成立根源調查委員會跟進，而涉事護士正休假。

(圖片來源:星島日報)

該院護理總經理鄧少強則說，涉事病房今年1月開始推行該系統，當時有為員工提供培訓，相信由於護士工作量繁重，短時間內未完全熟習系統，未有將醫生指令輸入系統，導致其他護士未有留意需要定時檢查維生指數。涉事3名護士年資分別至少3年至超過10年，院方之後會加強培訓，避免同類事件再發生。

醫院內科及老人科部門主管黃思豪表示，病人入院後翌日，醫護人員先後為他量度血糖、吊鹽水和注射抗生素，一直情況穩定，病人亦曾經與探病的親友溝通，直至隨後一日的清晨，病房助理曾經為病人轉身，患者反應正常，但至大約半小時後，護士發現病人心跳和呼吸停止，床邊有啡色嘔吐物，急救無效離世。

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黃思豪說，醫生需要經常翻閱維生指數記錄，未有在系統輸入指令會影響判斷，但事件最大懷疑屬吸入式窒息致死，又說嘔吐是突發和不可預測，與血壓一般無關係，不存在無法預早監察血壓情況導致死亡。他強調病人一直情況穩定，也沒有提出感到不適，因此護士無特別再為他檢查血壓。

聯合醫院一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，2月21日中午入院，到翌日清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，搶救後延至近早上6時不治。醫護人員其後發現，護士在病人前一日中午入住內科病房時，首次量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。

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根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置，病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，加上對新工作流程不熟悉，而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。

聯合醫院。資料圖片

委員會提出四項改善建議，包括重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統；加強執行護士臨床交接指引以及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統。

聯合醫院說，已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問，院方會跟進及落實有關建議，防止同類事件再次發生。有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。