英國一名3周大早產女嬰因醫生開錯處方藥且誤打5倍劑量的錯誤藥物,導致出現嚴重低血鈣及心跳過慢等危急情況,最終不幸離世。
3周大早產女嬰遭醫生開錯藥物注射「5倍藥劑」不治。資料圖片
早產女嬰出現敗血症
綜合外媒報導,英國倫敦一名早產女嬰希德拉(Sidra Aliabase)於2024年4月19日,在母親懷孕27周時因緊急情況剖腹出生,出生時體重極低,且呼吸及進食均出現困難,隨即被送入新生兒深切治療部。她曾一度出現敗血症,另因家族病史,醫生評估她有5成機會患上長QT綜合症(Long QT Syndrome),這是一種會影響心臟節律的遺傳性疾病,兩名姐姐也曾被確診。
3周大早產女嬰遭醫生開錯藥物注射「5倍藥劑」不治。非當事人,資料圖片
開立處方藥誤選其他藥物 注射劑量超標5倍
5月8日,醫生在系統內為出生僅3周的希德拉開立藥物處方時,從電腦系統下拉選單中誤將原應使用的「氯化鈉」選成「酸性磷酸鈉」,且劑量更高達建議標準的5倍。該項錯誤直接導致希德拉出現嚴重低血鈣及心跳過慢等危急情況,最終不幸離世。
3周大早產女嬰遭醫生開錯藥物注射「5倍藥劑」不治。資料圖片
醫護人員未即時察覺異常 驗屍官批評醫療失誤
調查顯示,醫護人員在連續4次為嬰兒注射藥物後,才發現體內的磷酸鹽水平異常,惟仍未即時將事件通報主診醫生,也超過16小時未有察覺嬰兒已出現低血鈣的臨床徵象。驗屍官威爾考克斯(Fiona Wilcox)在報告中嚴厲指出,未能正確開立藥物處方屬於最基本的醫療失誤,而未能及時察覺低血鈣症狀,加上不同班次及部門之間未能發現錯誤用藥情況,進一步令事件惡化。
3周大早產女嬰遭醫生開錯藥物注射「5倍藥劑」不治。資料圖片
驗屍官批系統設計有漏洞
威爾考克斯又指出,現行以「下拉選單」方式開立處方的系統,容易因藥名相近而出現誤選風險,此外,曾為希德拉提供治療的大奧蒙德街醫院(Great Ormond Street Hospital)與切爾西及西敏寺醫院(Chelsea and Westminster Hospital)之間,也存在明顯溝通不足的問題。兩間醫院事後均表示,將全面檢討相關流程,並向家屬致以最深切慰問。