公院護士計錯藥物濃度 為病人注射多一倍抗凝血劑

醫管局最新一期《藥物安全》期刊披露，有公院護士疑錯誤計算藥物的濃度，注射比處方多一倍的抗凝血劑Tinzaparin入病人體內；又有公院向病人派錯同一藥廠、包裝相似，但成分不同的胰島素筆，病人注射了五劑藥，發現針液顔色混濁，與往常不同，自行查問才發現出事。

醫管局《藥物安全》期刊披露多宗失誤個案（資料圖片）

公院近月最少有兩宗涉及藥物包裝、名稱相似引發的藥物事故。有社區護士家訪病人，為他注射抗凝血劑Tinzaparin時，使用裝有藥液的針筒，而非瓶裝藥液。由於兩者濃度不同，護士錯誤計算並將一點四萬IU（國際單位）的藥物注射至病人體內，較處方的七千IU多一倍。

香港醫院藥劑師學會發言人指出，Tinzaparin用於治療深靜脈栓塞或肺靜脈栓塞，錯誤使用可導致胃出血、傷口流血不止等副作用，尤其是長者或有胃出血病史人士更高危，持續流血不止可危及生命。

另一名病人使用「Humalog Kwikpen」胰島素筆時，發現藥液顏色混濁，與往常清晰不同，查詢後才發現醫院派錯了另一枝由同一藥廠生產的「Humalog Mix50 Kwikpen」。惟病人之前已注射五劑，幸未有不良反應。學會解釋，「Humalog Mix50 Kwikpen」藥效較長，錯用可致血糖過低，出現頭暈等徵狀。

醫管局建議，藥劑及醫護人員對相似名稱的藥物、不同劑量的包裝提高警覺，在配藥時檢查藥物標籤，並要求生產廠改良藥物包裝。

醫管局家庭醫學統籌委員會主席梁堃華表示，美國、加拿大、英國、日本及內地等，流感活躍程度均處於高水平，提醒外遊市民要留意預防感染，在人多地方應盡量佩戴口罩，注意手部清潔。本港的冬季流感一般在每年1至3月，過去一至兩周的數據顯示，流感病毒陽性比率由7.61%，輕微上升至7.81%，略高於基線水平，會留意未來趨勢。

梁堃華。資料圖片

梁堃華在電台節目中表示，流感病毒一般在較涼的天氣會留存時間較久，擔心流感個案會上升 ，最近在診所也留意到上呼吸道感染個案不少。提醒6歲以下小朋友、65歲以上長者或孕婦，若感染可能會較嚴重，建議市民在高峰期來臨前接種疫苗，預留足夠時間產生抗體。

流感疫苗。 資料圖片

醫管局因應聖誕節和元旦假期，已啟動服務需求高峰期特別措施。梁堃華提醒市民多注意健康，若非緊急情況應該避免使用急症室，而18間家庭醫學診所會在明日及星期四提供門診服務，公立醫院會加強人手及增加病床，減少長假期後內科非緊急入院數目，以增加應診能力。醫管局會觀察情況 ，視乎求診需要靈活調配人手，並留意院舍有否流感個案或者爆發，以便盡早提供支援。