公院護士計錯藥物濃度 為病人注射多一倍抗凝血劑

醫管局最新一期《藥物安全》期刊披露，有公院護士疑錯誤計算藥物的濃度，注射比處方多一倍的抗凝血劑Tinzaparin入病人體內；又有公院向病人派錯同一藥廠、包裝相似，但成分不同的胰島素筆，病人注射了五劑藥，發現針液顔色混濁，與往常不同，自行查問才發現出事。

醫管局《藥物安全》期刊披露多宗失誤個案（資料圖片）

公院近月最少有兩宗涉及藥物包裝、名稱相似引發的藥物事故。有社區護士家訪病人，為他注射抗凝血劑Tinzaparin時，使用裝有藥液的針筒，而非瓶裝藥液。由於兩者濃度不同，護士錯誤計算並將一點四萬IU（國際單位）的藥物注射至病人體內，較處方的七千IU多一倍。

香港醫院藥劑師學會發言人指出，Tinzaparin用於治療深靜脈栓塞或肺靜脈栓塞，錯誤使用可導致胃出血、傷口流血不止等副作用，尤其是長者或有胃出血病史人士更高危，持續流血不止可危及生命。

另一名病人使用「Humalog Kwikpen」胰島素筆時，發現藥液顏色混濁，與往常清晰不同，查詢後才發現醫院派錯了另一枝由同一藥廠生產的「Humalog Mix50 Kwikpen」。惟病人之前已注射五劑，幸未有不良反應。學會解釋，「Humalog Mix50 Kwikpen」藥效較長，錯用可致血糖過低，出現頭暈等徵狀。

醫管局建議，藥劑及醫護人員對相似名稱的藥物、不同劑量的包裝提高警覺，在配藥時檢查藥物標籤，並要求生產廠改良藥物包裝。

署理政務司司長卓永興表示，政府將繼續擁抱醫療及衞生服務創新發展，同時深化與粵港澳大灣區及其他地區的合作，以推動建設「健康中國」的目標。

醫院管理局研討大會。政府新聞處圖片

卓永興在出席醫管局研討大會致辭時透露，「香港藥械監管中心」將在26年底前成立。政府計劃透過立法賦權該中心監管中西藥，並為醫療器械建立法定的規管框架。他表示，政府會分階段實施「第一層審批」新藥註冊機制，並將加快「1+」新藥審批機制。此外，醫管局亦將設立「引進創新藥物及醫療器械辦公室」，以推動具成本效益及對病人有益的藥械，透過「1+」機制進行註冊。

在醫療科技應用方面，卓永興表示，醫管局正積極推動「智慧醫院」的發展及培育「智慧人才」，將人工智能應用於臨牀流程。人工智能技術將用於提供臨牀決策支持、及早偵測病情惡化和優化治療方案等。另一方面，他提到「大灣區醫療人才交流計劃」已在上海、北京及大灣區多個城市開展，促進區域內的專業交流與合作。

卓永興在醫院管理局研討大會致辭。政府新聞處圖片

卓永興指出，26年是國家「十五五」規劃的開局之年，他有信心醫管局將繼續加強服務，並配合特區政府制定香港首份五年規劃，以回應國家發展戰略及本地醫療需求。