改革基層醫療健康 香港護士界焉能缺席（下）

我粗看去年年底醫務衛生局公佈的《基層醫療健康藍圖》，有如下特點：

1. 《藍圖》實際上已是一份政府準備著手改革本港醫療系統、發展本港基層醫療健康服務的「行動方案」，企圖扭轉香港一直以來「重治療、輕預防」的醫療體制及觀念。公平地說，它要處理的正是世界各地政府都為之頭痛的「世界級」的「老大難」問題。於香港而言，我認為，其改革難度及複雜性遠大於1980年代末、1990年代初成立醫院管理局之舉。因而可說，這份《藍圖》的實施，帶有里程碑意義！
2. 在醫務衛生局公佈《藍圖》之時，局長盧寵茂講了一番話，其實只有他這一句才是此次改革的中心思想：「面對人口老化、慢性疾病日益普遍所帶來的壓力，單憑增加公共醫療衛生開支去資助公立醫院應付不斷增加的醫療需求並非持續之道。」 我在上篇曾指出，造成此尾大不掉之局的正是港英年代的「先天不足」加上回歸後的「後天失調」。但想糾正「重治療、輕預防」的嚴重偏差，不顯著增加公共醫療衛生開支、大力發展本港基層醫療健康服務，恐難以達致。
3. 由上述延伸，在公立醫院龐大開支難以削減的現實面前，可以理解，何以政府希望以市場能力、「共同承擔」原則來整合基層醫療健康資源。因而此應為《藍圖》所有工作計劃中的重中之重。
4. 基層醫療健康的改革涉及各個階層、百萬民眾對切身權利和自身責任，以及眾多相關專業服務人員可以發揮積極作用的認知，但由於《藍圖》繪製的過程及推出，似乎缺少廣泛的諮詢討論，錯失了充分調動各社會力量參與到大改革之中的一個機會。
5. 當局成立的督導委員會成員代表性嫌不足，成員人數中有一半向醫管局傾斜，又缺少有實踐經驗的地區代表的參與；成員又少有聽取界內相關人士、團體的意見。
6. 《藍圖》一推出即定型並準備全面實施，不設試點，改革攤子恐鋪開得大且複雜，未來恐服務質素效用保障、地區/社區間資源分配競爭等衍生問題挑戰極大。
7. 市場能力vs公共開支、盈利vs公益、 預防vs治療、醫院人手vs基層人手的孰輕孰重……多種矛盾有待釐清。須注意的是它們涉及的往往是對社會弱勢群體的關顧是否足夠？民眾能否合理分享經濟發展成果？中產會否淪為「兩頭不到岸」的「夾心階層」？社會財富應如何「再分配」？等等爭議，是依舊敏感並複雜的老問題。處理不妥，包括解釋難以服人，恐都會加劇社會矛盾。
8. 衛生署等的前景也尚未交代清楚，例如：現主要服務範圍中歸予公共衛生處的胸肺服務是否「幾十年不變」？現公立醫院社康護士等涉及基層醫療健康的服務歸屬何處？未來醫務衛生局之下是否「三頭馬車」並駕齊驅，不分高矮、大小？等等。
9. 《藍圖》這個「大夫」要治理「重治療、輕預防」這個頑疾，視野似未能超越醫療衛生服務的邊界，沒能建議政府最高層落實踐行「寓健康於萬䇿」 (即把健康融入所有政策，HiAP- Health in All Policies) 的理念，不見推動所有其它相關政策局、部門在制訂及落實所轄範圍的政策之時逐步踐行之。

 不可或缺的關注：護士的貢獻應否更大

對本港護士界而言，值得關注的議程很多。其中不可或缺的，我認為是護士同業們的貢獻應否更大的問題，因只論角色，他們一定可以扮演，例如擔任基本基層醫療健康服務的提供者、醫囑的執行者之類。但他們可否更積極些，作出多些貢獻，例如在工作崗位上鑽研優質更優質的服務？他們還可否再上幾層樓，因應當代護理教育涵蓋領域已甚廣，以及正提供多元化護理服務的實踐經驗，專業護士能否充分展現使命擔當、秉持專業操守，擔當各層次基層醫療健康服務的統籌者、協調者、管理者？政府當局又能否為此「拆牆鬆綁」，鼓勵各級專業護士充分發揮自身的潛能，作出新的、更大的貢獻？

向南丁格爾學習「守正創新」精神

就此，我建議各級護士，尤其要向南丁格爾學習，秉持她「守正創新」的精神（見上篇的闡釋），戮力開創新理念、新措施。為有利基層醫療健康服務的全面發展，各級專業護士應自覺提高基本護理服務質素，增加對社區需求的了解和對《藍圖》的認知。他們更應在服務病人之際之餘，助力貫徹治理健康的新理念：治未病、勤預防、「三分治療七分護理(治療為副) 」並及時總結相關經驗。他們也應追趕 1978年《阿拉木圖宣言》，特別是其中「2000年人人享有健康(Health for All) 」的願景；接軌《健康中國2030規劃綱要》及《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》精神，結合本港的實際，取長補短，融入自己的工作、推動政府踐行「寓健康於萬䇿」，推動優化《基層醫療健康藍圖》，進一步完善其理念、架構、政策、願景。

眾人拾柴火焰高

各有關當局應本著「精益求精」的精神、「眾人拾柴火焰高」的胸懷，鼓勵各級護士以及專職醫療人員，尤其是眾多直接接觸病人及其家屬的基層、前線人員，發表心聲、意見、得著、困難和挑戰，甚至本人的親身經歷。需要時當局得成立相關工作小組，分析各種意見。各大學有關學系、各專業學會及工會團體，應本著踐行「以病人為中心」、協助《藍圖》的行動方案更趨完備的目的，組織並聯合起來，較有系統地、全面些研究會員同業、服務對象、社會大眾的意見建議。

僱員合理權益也須關注

1971年，華員會護士分會在爭取男女政府護士「同工同酬」後的另一場「同級同酬」（即與同級學歷公務員同酬）行動之時，曾批評港英政府「又要馬兒好，又要馬兒不吃䓍」。時隔52年，特區政府在力推《基層醫療健康藍圖》之際，紿予受影響公務員、醫管局等僱員應有的關懷，本理所當然，卻未見《基層醫療健康藍圖》詳細交代，例如：衛生署員工原公務員身分是否取消？保留？永久保留？有期限保留？ 新基層醫療健康署員工具何身分？公務員？非公務員？ 醫管局普通科門診若撥歸新署，員工身分是否保留？新聘員工具何身分？僱員薪酬福利、員工將受何影響？…… 要令員工安心，這些問題宜早些妥善解決。

發展基層醫療健康+社會治理

由更宏觀的視角看，基層醫療健康的改革涉及千家萬戶、社會的方方面面。把各種社會力量充分調動起來，共同發揮建設性力量，不但有利於改革的順利進行，也有利於「港人命運共同體」意識的培養。故此，我建議特區政府在落實有關基層醫療健康政策措施之時，融入社會治理的思路。若政府能聯合地區/社區人士/團體、政黨/團、公務員隊伍、專業學會/工會團體、公私營醫護機構，攜手共創健康社區、力爭香港榮登健康城市榜榜首，全港和諧社會將有望建成，社會夥伴合作新關係、新文化，將有望成形並實現「二次回歸」！

黃河 前華員會會長、

香港護士管理局前委員

香港衛生界專業團體聯席會議 (1985-2007)召集人

前華員會會長 黃河

** 博客文章文責自負,不代表本公司立場 **

去年2022年12月19日《基層醫療健康藍圖》公佈之後，基層醫療健康開始較多地進入公眾的眼簾，但似乎仍沒有盪起多少漣漪，連將直接受影響的業界也似乎不見有什麼討論。反而地區團體一一葵青安全社區及健康城市協會，繼續主動進行了探討，更於今年2月11日主辦了一場《基層醫療民間高峰會》。只是嘉賓講者中，一個專業護士也沒有，不僅如此，討論環節中，協辦的、應邀出席的護士團體（包括基層健康護士）的代表中，竟沒有一人發表過半點意見！3個月後，總算見到有護士團體主動發起了研討，然而也只邀請基層醫療健康專員彭飛舟醫生一位講者。但改革基層醫療健康這麼大的動作，香港護士界焉能缺席？就此我提出了批評。也許因為時間問題，主辦者一下子找不到人，其後就找了我。我因已「離地」，本想拒絕，後來一想，帶個頭，可起「拋磚引玉」的作用，就答應了。

2023年5月12日國際護士節的晚上，在香港護士總工會、華員會護士分會共同主辦的《基層醫療健康藍圖 護士能承擔的角色》硏討會上，就本港護士界應關注些什麼問題，我先回顧了相關的歷史，接著提了些方向性、原則性的建議，供各方考慮。

「守正創新」造就南丁格爾非凡成就

硏討會上，我首先憶述了20年前SARS後第一個護士節的一個討論會上，我的感嘆：「南丁格爾控制了傳染病，大大減少了傷病員的死亡率，從而改寫了人類醫學史」！今天再深入分析，可看到，南丁格爾之能取得超越了傳統護理學的非凡的成就，在於在她眾多值得後人學習的精神中，她擁有其中最關鍵的一種，借用一則現代的成語，叫：「守正創新」。「守正」：能始終秉持救死扶危專業使命感，貫徹以病人為中心，做病人利益的倡導者、維護者的理念，堅守專業道德操守(包括任何一個醫護人員不可或缺的政治中立原則) ，遵紀守法。「創新」：能做到思路開拓、勇於鑽研、勤於試驗，善於利用時代的機遇巧合，衝破未能與時俱進的條條框框、傳統觀念的束縛，敢為天下先！今天，這種「守正創新」的精神，正是正在面對如何利用機遇巧合，落實並協助優化特區政府《基層醫療健康藍圖》的全體護士界同業們，同樣需要學習的。

殖民年代「先天不足」遺禍後世

其實，若能客觀地為香港的醫務衛生服務斷症，當知，在由1841-1997年長達156年的港英殖民統治年代，香港的醫務衛生服務從來沒有作過全面檢討 (因殖民政府無須承擔改善民生之責) ，也從來沒有制定過任何可持續發展的長遠計劃(因香港屬於「借來的地方」，不需什麼長遠的規劃) 。

1974 年（時任港督麥理浩治下），發表了港英殖民歷史上唯一的一份醫療白皮書(事實上也不過只有5年的規劃，算不上長遠) 。但才過去短短幾年，中英便開始談判香港前途問題，到1984年兩國簽署《中英聯合聲明》，香港邁入英國部署撤離、中國準備迎接香港回歸的過渡期，期間，港英政府啓動了前所未有的政改、引入了立法會選舉制度，1985年聘請了澳洲顧問公司檢討政府醫院的服務。檢討的目的不在扭轉「重醫療、輕預防」的醫護服務、制訂可持續發展的長遠計劃，而是執行撤離香港的行動部署之一的政府部門「私營化」 、「公司化」政策，具體而言是為政府醫院脫離政府編制及管理，並同時收回15-20%成本之舉鋪路。其後不久，1990年代初，港英政府趕在回歸前，先把醫務衛生署分拆為醫院事務署和衛生署(前者僅是過渡性質)，接著不惜經濟代價成立醫院管理局，不僅把政府醫院，還把所有政府補助醫院納入它的管理範圍。衛生署則淪為一弱小的部門。結果是，直至港英殖民政府撤離的那一天，香港的「重醫療、輕預防」先天不足之結越結越緊。

回歸之後「後天失調」未能撥亂

1997年7月1日，殖民統治結束，香港特別行政區成立，實行「一國兩制、港人治港」，本可撥亂反正，卻未能避免社會越趨泛政治化、民粹主義下，「後天失調」的命運。這主要是因為回歸後，新政府基本上「蕭規曹隨」，沿襲了殖民統治時代後期港英政府的「小政府、大社會」的管治理念、思維、架構、政策、措施；而儘管剛回歸，人心待定，特區政府卻「折騰」不已，多項「改革」、「檢討」接二連三推出，諸如1999年初公務員體制大規模結構性改革，等等。其中也包括每隔幾年就進行一場涉及醫務衛生服務問題的檢討，卻多屬「斬件」式、內容零碎、「頭痛醫頭、腳痛醫腳」的改革，並不全面，結果又往往不了了之。值得一提的是，回歸後的檢討之中，倒是2000年12月衛生福利局公佈的特區第1份醫護改革諮詢文件《你我齊參與 健康伴我行》，較為深刻，並涉及了基層醫療。尤石破天驚的是，政府首次檢討的結果竟是，她聘請的哈佛大學公共衛生學院的專家小組在它的《香港醫護改革》報告書中不但幾近全盤否定了醫管局的成立，更建議分拆它一一要知道僅僅在此之前的9年前（1991年）醫管局才正式成立；8年前（1992年）瑪嘉烈醫院作為公立醫院的第一間才開始實施新的醫院管理架構！

但醫管局似乎已大到任誰都不能動它，連減負也不行。然而，改革雖戞然而止，架構本已龐大、負擔本已沉重的醫管局卻可以不嫌再予擴充！2002年，不待諮詢，負責提供基層醫療健康服務、遍佈港九新界的 60多間普通科門診，與衛生署分手，被撥予醫管局！但現如今，相隔20年後，根據《基層醫療健康藍圖》，醫管局普通科門診將再次面對定位問題。

千里之行始於足下

若由1985年檢討政府醫院的服務起計算，香港已兜兜轉轉，既耗費了龐大資源，又蹉跎了快四十年寶貴的光陰，至今又幾乎回到糾正「重醫療、輕預防」、全面發展可持續的醫護衛生服務的原點！真的是任重道遠呀！「前事不忘，後事之師」，希望雖仍有不足的《基層醫療健康藍圖》能作為一個「千里之行始於足下」的新起點，不再蹉跎。

（註：因篇幅關係，本篇分上下兩篇。下篇將講講作者對《基層醫療健康藍圖》的粗略看法以及一些給予本港護士界、相關人士/機構以及政府等方向性、原則性的建議，供各方考慮。）

黃河 華員會前會長、

香港護士管理局前委員、

香港衛生界專業團體聯席會議 (1985-2007)召集人