明愛醫院75歲病人鯁喉亡事件　調查報告揭因醫護對術語解讀不同致出現溝通落差

明愛醫院一名原本要進食流質或糊狀食物的75歲男病人，懷疑被錯誤餵食正常餐而導致鯁喉，搶救無效死亡。明愛醫院公布事件的根源分析報告，表示事件的根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差，無法達至一致的做法。

明愛醫院。資料圖片(圖片來源:星島日報)

該名病人2月底入院，3月初因情況好轉，由禁食轉為流質飲食，醫生的醫囑將其飲食指示改為DAT，即可耐受飲食的英文術語，但護士將有關術語理解為正餐，病人被餵食期間鯁喉，其後不治。
　　
根源分析委員會認為，事件涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類；有關術語在部分護理教學教材內等同正餐，亦可能導致臨床應用有不同理解。
　　
委員會發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是一個標準選項，醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。

明愛醫院。資料圖片

委員會建議日後統一對可耐受飲食術語的解讀，在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項，改善膳食管理流程，以及統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項。

醫管局。資料圖片

醫管局已統一對可耐受飲食術語的定義，該術語不代表任何特定的餐飲質類。明愛醫院表示，會落實執行有關建議，加強醫護人員培訓，院方已與家屬會面，解釋報告內容。

一名七個月大男嬰感染麻疹，衞生署衞生防護中心表示，病人在整個潛伏期內不在香港，列為外地輸入個案。

明愛醫院

中心表示，男嬰上星期三起出現發燒、咳嗽及流鼻水，並於上星期五向私家醫生求醫。他於前日起出現皮疹，同日被帶到明愛醫院急症室求醫，獲安排留院接受治療。他的臨床樣本經檢測後，證實對麻疹病毒核酸檢測呈陽性反應。病人正接受隔離治療，現時情況穩定。

麻疹。網站截圖

流行病學調查顯示，男嬰尚未適齡接種第一劑麻疹疫苗。病人的母親於上星期四出現發燒，中心正安排檢測。中心會繼續對相關接觸者進行醫學監察，並要求相關私家診所負責人，如發現出現麻疹病徵的人士，應向中心報告，以便中心跟進。調查仍然繼續。

中心又提醒對麻疹未具備免疫力的市民，外遊前應確保完成接種兩劑麻疹疫苗，以減低受感染風險。