聯合醫院病人鼻胃喉位置偏離報告出爐 輸注前缺乏機制檢視X光影像確認位置

聯合醫院耳鼻喉科早前有一名病人，獲安排經鼻胃喉輸注藥物及營養奶，期間懷疑鼻胃喉位置偏離，病人事後肺部出現少量氣胸及胸腔積液。聯合醫院公布根源分析報告，表示今次事件的主因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。

聯合醫院。資料圖片(圖片來源:星島日報)

涉事病人在5月26日接受手術，期間被置入鼻胃喉，以便手術後輸注藥物及營養奶，但醫生在手術後未有檢視X光影像，確認鼻胃喉位置，護士照樣進行輸注，醫護人員隨後再為病人檢查時才發現問題。病人臨床情況改善後，6月底已出院。

根源分析委員會認為事件亦涉及其他因素，包括臨床交接程序未有涵蓋X光影像的檢視情況，導致交接的醫療團隊未有察覺X光影像沒有被檢視；亦缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像；加上病人胃液樣本的酸鹼值讀數與胃液的酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。

聯合醫院。資料圖片(圖片來源:星島日報)

委員會提出多項改善建議，包括於深切治療科設立閉環機制，提示醫護人員為病人進行鼻胃喉輸注前，必須檢視X光影像確認喉管位置；並將檢視X光影像列為臨床交接及術後早期檢查清單的恆常項目，又建議在深切治療科的電子臨床資訊系統中，加入確認鼻胃喉位置作為標準化紀錄等。聯合醫院表示，會跟進及落實執行有關建議，並已聯絡病人及家屬解釋調查結果。

醫務委員會重啟一宗16年前、懷疑因醫療事故導致嬰兒腦癱的投訴研訊。事主父親黎志堅確認早前向醫委會提交的文字證詞，而兩名當時在浸會醫院工作的護士及專家證人兒科醫生蘇景桓先後出庭作供。

醫務委員會主席鄧惠瓊。資料圖片

案件發生於2009年。當時負責照顧案中嬰兒的護士作供時提到，嬰兒在當日凌晨2時許曾出現「濁奶」及「作抽筋」的跡象，護士於是將嬰兒放入「孵箱」並提供氧氣。她於凌晨4時聯絡涉事醫生薛守智，對方表示會提早返回醫院。薛守智的代表大律師在庭上追問多項細節，護士承認部分內容沒有仔細時序記錄，但否認其證供內容不準確。

醫委會主席鄧惠瓊詢問護士，既然覺得嬰兒「想抽筋」，為何沒有要求薛守智盡快返回醫院。護士表示雖然口頭上沒有提出，但心中確有此想法。

香港浸信會醫院 Hong Kong Baptist Hospital FB

專家證人、兒科醫生蘇景桓作供時表示，新生嬰兒的抽筋情況一般難以診斷，但通常醫生不會單純依賴護士的判斷，而是只要有懷疑就應主動跟進。當被問及假設護士的證詞被推翻，會否影響其專業判斷時，蘇景桓指出，即使僅根據薛守智醫生本人的證供，已足以引起懷疑，因此不會改變自己的結論。

香港醫務委員會圖片

研訊將於後日繼續進行。