日本一名9旬病人因護理師未看藥名將強心劑誤當止痛劑注射,用藥20分鐘後不治。
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護理師將強心劑當止痛劑 9旬病人用藥後不治
3月13日,日本北海道千歲市立醫院發生一起嚴重醫療事故。當日凌晨4時30分,一名年逾90歲的住院男病人按照醫囑原應透過點滴注射止痛藥乙醯胺酚(Acerio),惟涉事護理師從藥物保管櫃取藥時,未有仔細核對藥名,最終誤將強心劑「多巴胺」當作止痛藥使用,並直接將藥物加入點滴之中,導致病人在用藥約20分鐘後突發異常,最終不治。
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雙重核對程序失效 院方急救無效
值得關注的是,院方原有規定列明,病人用藥前必須由另一名護理師進行雙重核對才可施藥。不過,涉事護理師當時未有依照程序處理,令原本作為安全把關的雙重確認機制完全失效。病人在接受錯誤藥物後約20分鐘開始出現異常情況,醫護人員此時才發現藥物出錯。雖然院方隨即為病人展開急救,但最終仍回天乏術。
日本醫院爆醫療事故導致9旬病人不治。網上圖片
院長鞠躬致歉 成立委員會徹查事故
3月16日,千歲市立醫院院長伊藤昭英於16日的記者會上多次鞠躬致歉,承認院內處理存在明顯疏失,並表示院方已成立醫療事故對策委員會,將全面調查今次事故的根本原因。
日本醫院爆醫療事故導致9旬病人不治。網上圖片
屯門醫院為一名75歲男病人進行俗稱「通波仔」手術期間,其中一條導管接口出現異常,導致氣泡進入病人血管,病人心跳減慢及血壓驟降,雖經急救仍於同日離世。屯門醫院對病人離世感到非常難過,並成立根源分析委員會調查事件,8星期內完成報告並提出改善建議。
醫管局。資料圖片
屯門醫院今天(5月14日)公布這宗醫療風險警示事件稱,一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人,本月6日因慢阻肺病情況惡化入住屯門醫院內科及老人科病房,病人其後因急性冠心病引發心肌梗塞,獲安排於11日接受經皮冠狀動脈介入治療(俗稱「通波仔」手術)。
在手術期間,病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現,醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備,未發現異常,病人當時情況穩定;醫護人員經臨床評估後繼續進行手術,並持續監測連接設備及病人情況。約30分鐘後,醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡,病人隨後心跳減慢及血壓驟降,醫護人員隨即為病人急救,惟病人情況持續惡化,並於同日離世。
醫護人員經初步檢視手術流程及檢查手術設備後,發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言,用於經皮冠狀動脈介入治療的各條導管、接口等設備應為完全密封,以防止微小氣泡進入血管。
屯門醫院對病人離世感到非常難過,已與病人家屬會面,詳細解釋事件及致以深切慰問。院方會與家屬保持緊密溝通及提供適切協助。
院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件,並會成立根源分析委員會作詳細調查,調查範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作,以及其他可能與事件相關之因素,於8星期內完成報告並提出改善建議。本院已就事件通報相關設備的供應商及衞生署跟進,有關個案已轉交死因裁判官跟進。
屯門醫院。資料圖片