屯門醫院為一名75歲男病人進行俗稱「通波仔」手術期間，其中一條導管接口出現異常，導致氣泡進入病人血管，病人心跳減慢及血壓驟降，雖經急救仍於同日離世。屯門醫院對病人離世感到非常難過，並成立根源分析委員會調查事件，8星期內完成報告並提出改善建議。
醫管局。資料圖片
屯門醫院今天(5月14日)公布這宗醫療風險警示事件稱，一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人，本月6日因慢阻肺病情況惡化入住屯門醫院內科及老人科病房，病人其後因急性冠心病引發心肌梗塞，獲安排於11日接受經皮冠狀動脈介入治療（俗稱「通波仔」手術）。
在手術期間，病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現，醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備，未發現異常，病人當時情況穩定；醫護人員經臨床評估後繼續進行手術，並持續監測連接設備及病人情況。約30分鐘後，醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡，病人隨後心跳減慢及血壓驟降，醫護人員隨即為病人急救，惟病人情況持續惡化，並於同日離世。
醫護人員經初步檢視手術流程及檢查手術設備後，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言，用於經皮冠狀動脈介入治療的各條導管、接口等設備應為完全密封，以防止微小氣泡進入血管。
屯門醫院對病人離世感到非常難過，已與病人家屬會面，詳細解釋事件及致以深切慰問。院方會與家屬保持緊密溝通及提供適切協助。
院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件，並會成立根源分析委員會作詳細調查，調查範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作，以及其他可能與事件相關之因素，於8星期內完成報告並提出改善建議。本院已就事件通報相關設備的供應商及衞生署跟進，有關個案已轉交死因裁判官跟進。
屯門醫院。資料圖片
將軍澳醫院2月一名85歲阻塞性乙狀結腸癌女病人，在進行橫結腸造口手術後死亡，院方公布醫療風險警示事件根源分析報告，指執刀醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，未核實器官位置。
香港醫務委員會圖片
院方表示，已向家屬致歉，並會按既定人事程序跟進，如有需要將轉交香港醫務委員會處理。
事發於今年2月7日，一名患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人在將軍澳醫院進行橫結腸造口手術，以緩解腸阻塞情況。手術完成後，病人於2月16日轉往靈實醫院接受康復治療。然而至3月1日，病人出現血壓低及心跳加速，隨即轉回將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急電腦掃描，結果顯示造口錯誤置於胃部，而非預定的橫結腸位置。
病人其後情況惡化，延至3月3日晚上離世。院方其後成立根源分析委員會詳細調查事件成因，病人關係組已聯絡家屬詳細解釋報告結果，再次向他們致歉，並會繼續為家屬提供所需協助。
將軍澳醫院。資料圖片
根源分析委員會指出，事故揭示兩方面不足。第一，負責的外科醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，手術期間錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實。
第二，病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，仍按原定計劃將病人轉往接受康復治療；負責康復治療的醫護人員對於剛完成造口手術的病人缺乏相關照顧經驗；而外科與康復治療團隊之間溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未能重新評估和及早介入。
靈實醫院。 資料圖片
根源分析委員會提出三項改善建議：第一，檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人轉往內科復康設施治療的安排；第二，術後病人在轉往接受康復治療後，應加強外科團隊在治療過程中的參與；第三，制訂機制，安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估，妥善記錄病人攝取水分及造口輸出量，確保病人的臨床情況得以適時向外科團隊報告。
將軍澳醫院。資料圖片
將軍澳醫院表示接納報告有關建議，並已實行相關改善措施，提升病人安全，包括檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制；造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度亦已標準化，並加強與外科團隊的溝通。醫院亦正採取措施重組將軍澳醫院外科部門的臨床管治及管理架構，會成立聯網外科部門進一步加強管治，提升病人安全。醫院會按既定人事程序作出跟進，進一步檢視有關醫生的專業水平，如有需要會轉交香港醫務委員會跟進。
