將軍澳醫院2月一名85歲阻塞性乙狀結腸癌女病人，在進行橫結腸造口手術後死亡，院方公布醫療風險警示事件根源分析報告，指執刀醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，未核實器官位置。
香港醫務委員會圖片
院方表示，已向家屬致歉，並會按既定人事程序跟進，如有需要將轉交香港醫務委員會處理。
事發於今年2月7日，一名患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人在將軍澳醫院進行橫結腸造口手術，以緩解腸阻塞情況。手術完成後，病人於2月16日轉往靈實醫院接受康復治療。然而至3月1日，病人出現血壓低及心跳加速，隨即轉回將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急電腦掃描，結果顯示造口錯誤置於胃部，而非預定的橫結腸位置。
病人其後情況惡化，延至3月3日晚上離世。院方其後成立根源分析委員會詳細調查事件成因，病人關係組已聯絡家屬詳細解釋報告結果，再次向他們致歉，並會繼續為家屬提供所需協助。
將軍澳醫院。資料圖片
根源分析委員會指出，事故揭示兩方面不足。第一，負責的外科醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，手術期間錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實。
第二，病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，仍按原定計劃將病人轉往接受康復治療；負責康復治療的醫護人員對於剛完成造口手術的病人缺乏相關照顧經驗；而外科與康復治療團隊之間溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未能重新評估和及早介入。
靈實醫院。 資料圖片
根源分析委員會提出三項改善建議：第一，檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人轉往內科復康設施治療的安排；第二，術後病人在轉往接受康復治療後，應加強外科團隊在治療過程中的參與；第三，制訂機制，安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估，妥善記錄病人攝取水分及造口輸出量，確保病人的臨床情況得以適時向外科團隊報告。
將軍澳醫院。資料圖片
將軍澳醫院表示接納報告有關建議，並已實行相關改善措施，提升病人安全，包括檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制；造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度亦已標準化，並加強與外科團隊的溝通。醫院亦正採取措施重組將軍澳醫院外科部門的臨床管治及管理架構，會成立聯網外科部門進一步加強管治，提升病人安全。醫院會按既定人事程序作出跟進，進一步檢視有關醫生的專業水平，如有需要會轉交香港醫務委員會跟進。
巴西男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈，病情急轉直下搶救不治，家屬怒控醫療疏失。一名僅4個月大的男嬰因支氣管炎住院，未料住院期間疑因醫護人員操作失誤，將原本經鼻胃管餵食的牛奶錯誤接至靜脈注射管路，導致全身發紫、失去意識，經約1小時搶救後仍不幸身亡。家屬質疑院方出現嚴重醫療疏失，要求徹查事件並追究責任。當地警方已將案件列為涉嫌殺人案展開調查，涉事醫護人員也被暫停職務，確切死因仍有待確認。
事件發生於巴西伯南布哥州（Pernambuco）一間醫院，死者為僅4個月大的男嬰米格爾（Miguel Angelo Barbosa）。他於10月11日因呼吸困難，被家人緊急送往醫院求診，之後確診患上支氣管炎，需要留院接受治療。住院期間，米格爾透過頸部靜脈管路接受藥物及點滴治療，並另外使用鼻胃管餵食牛奶，以維持營養攝取。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈，病情急轉直下搶救不治。資料圖片
隨著治療持續，米格爾的病情逐漸改善，家人原本以為他很快便能康復出院，未料卻在住院期間突然發生意外。事發時，米格爾的母親因需要接受緊急闌尾切除手術，暫時無法在病房陪伴兒子，因此由男嬰的姑姐梅爾（Meyre Gabriela da Silva）代為照顧。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈，病情急轉直下搶救不治。資料圖片
梅爾憶述，10月20日凌晨約4時，她曾短暫離開病房前往洗手間，未料返回後不久，便發現米格爾的身體出現異常。她表示，自己當時先替男嬰蓋好被子，沒多久便發現孩子突然哭鬧，並發出奇怪聲音，隨後身體逐漸發紫，嘴唇更變成灰色，最終失去意識。梅爾見狀大驚失色，立即呼叫醫護人員前來協助。當她打開病房燈光查看時，赫然發現男嬰身上的靜脈注射管路似乎出現連接錯誤，懷疑醫護人員將牛奶接入錯誤的管道。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈，病情急轉直下搶救不治。資料圖片
家屬指控，當班醫護人員疑似在操作餵食設備時，錯誤地將原本應經鼻胃管輸送的牛奶，接至男嬰的靜脈注射管路，導致身體狀況突然惡化。梅爾指出，米格爾身上的鼻胃管與靜脈注射管路分別位於身體兩側，外觀存在明顯差異，其中鼻胃管更特別以藍色膠帶固定，理應不難分辨。她認為，兩條管路的用途完全不同，醫護人員在操作前應仔細確認，質疑如此嚴重的錯誤根本不應發生。
醫療團隊發現男嬰情況危急後，立即展開緊急搶救，惟經過約1小時救治，最終仍無法挽回其生命。據家屬透露，涉事醫護人員事後承認曾出現操作錯誤，但宣稱自己並沒有啟動連接鼻胃管的輸送泵。不過，家屬對此說法提出質疑，堅稱事發時輸送泵確實正在運作，認為有必要進一步釐清，牛奶是否已透過錯誤連接的管路進入男嬰靜脈。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈，病情急轉直下搶救不治。網上圖片
家屬更指控，涉事護理人員在男嬰搶救無效後便離開醫院，令他們難以接受，批評對方未有妥善面對事件所造成的嚴重後果。目前，醫護人員是否曾將牛奶實際注入男嬰靜脈，以及相關操作與男嬰死亡之間的因果關係，仍有待警方及醫學鑑定確認。
男嬰父親荷西（Jose Marcio）對兒子突然離世感到悲痛，認為孩子原本只是因支氣管炎住院，病情更已逐漸好轉，卻在醫院內發生疑似醫療疏失事故，令家人難以接受。荷西表示，家屬已正式向警方報案，並配合調查人員提供相關資料，希望當局能夠查明整宗事件的經過。他強調，若調查證實有人涉及醫療疏失，便應依法追究相關責任，避免其他家庭遭遇同樣悲劇。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈，病情急轉直下搶救不治。網上圖片
據報，伯南布哥州警方於10月21日正式介入調查，並將案件列為涉嫌殺人案處理，以釐清男嬰死亡的具體原因及是否涉及刑事責任。涉事醫院事後回應表示，已立即暫停相關員工職務，並啟動院內病人安全小組，全面調查事故經過及相關醫療操作程序。
院方也發表聲明，對這宗涉及年幼男嬰的醫療事故深感遺憾，並向米格爾的父母及其他家屬致以慰問。更指醫院成立30多年來，一直將醫療品質及專業照護列為首要任務，後續將全力配合警方及主管機關調查，釐清事件責任。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈，病情急轉直下搶救不治。網上圖片
據報，米格爾的遺體已於10月22日完成司法相驗，隨後由家屬安排安葬。當地調查人員預計，相關法醫鑑定報告約需30日才能完成，屆時將進一步確認男嬰的確切死因，以及疑似錯誤連接輸送管路的行為是否直接導致其死亡。雖然家屬堅稱事件涉及嚴重醫療疏失，但目前警方調查仍在進行，相關指控尚未獲得最終確認。
