將軍澳醫院85歲病人造口手術後死亡 院方公布報告指執刀醫生未核實器官位置

將軍澳醫院2月一名85歲阻塞性乙狀結腸癌女病人，在進行橫結腸造口手術後死亡，院方公布醫療風險警示事件根源分析報告，指執刀醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，未核實器官位置。

香港醫務委員會圖片

院方表示，已向家屬致歉，並會按既定人事程序跟進，如有需要將轉交香港醫務委員會處理。

事發於今年2月7日，一名患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人在將軍澳醫院進行橫結腸造口手術，以緩解腸阻塞情況。手術完成後，病人於2月16日轉往靈實醫院接受康復治療。然而至3月1日，病人出現血壓低及心跳加速，隨即轉回將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急電腦掃描，結果顯示造口錯誤置於胃部，而非預定的橫結腸位置。

病人其後情況惡化，延至3月3日晚上離世。院方其後成立根源分析委員會詳細調查事件成因，病人關係組已聯絡家屬詳細解釋報告結果，再次向他們致歉，並會繼續為家屬提供所需協助。

將軍澳醫院。資料圖片

根源分析委員會指出，事故揭示兩方面不足。第一，負責的外科醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，手術期間錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實。

第二，病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，仍按原定計劃將病人轉往接受康復治療；負責康復治療的醫護人員對於剛完成造口手術的病人缺乏相關照顧經驗；而外科與康復治療團隊之間溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未能重新評估和及早介入。

靈實醫院。 資料圖片

根源分析委員會提出三項改善建議：第一，檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人轉往內科復康設施治療的安排；第二，術後病人在轉往接受康復治療後，應加強外科團隊在治療過程中的參與；第三，制訂機制，安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估，妥善記錄病人攝取水分及造口輸出量，確保病人的臨床情況得以適時向外科團隊報告。

將軍澳醫院。資料圖片

將軍澳醫院表示接納報告有關建議，並已實行相關改善措施，提升病人安全，包括檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制；造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度亦已標準化，並加強與外科團隊的溝通。醫院亦正採取措施重組將軍澳醫院外科部門的臨床管治及管理架構，會成立聯網外科部門進一步加強管治，提升病人安全。醫院會按既定人事程序作出跟進，進一步檢視有關醫生的專業水平，如有需要會轉交香港醫務委員會跟進。

希愈生殖醫學中心發生懷疑胚胎活檢組織樣本調亂事件，涉及兩宗個案，抽取的樣本並非所屬父母，事件已交由警方處理。選委界立法會議員陳凱欣形容事件相當嚴重，批評中心在接獲異常通知後延遲多時才通報，情況難以接受。

希愈生殖醫學中心。FB圖片

陳凱欣在電台節目中指出，樣本調亂有機會影響胎兒成長或導致母親流產，屬於明顯的嚴重事故。她質疑中心在5月中及6月初，先後接獲中大威爾斯親王醫院植入前遺傳學診斷中心通知樣本出現異常，但並未即時通報人類生殖科技管理局及衞生署。直至6月17日，管理局才接獲通知，到7月3日才通報衞生署，整個通報流程在時間上難以接受。

陳凱欣強調，希愈生殖醫學中心作為日間醫療中心，其牌照受法例規管，若發生嚴重醫療事故，須在24小時內通報衞生署，但中心並未遵從。她認為，若在第一宗事故於5月中被揭發時已即時處理，或有機會避免第二宗事故發生。

陳凱欣。資料圖片

另一名選委界立法會議員林琳在同一節目中表示，作為曾接受人工受孕的母親，她對事件感到非常震驚。她認為事件會令正接受或考慮接受有關技術的家長感到害怕，對這方面的醫療服務信心造成非常大的打擊。

林琳。資料圖片

林琳認為，當局應研究修例，設立24小時雙線同步通報機制，當發生問題時須同時通報人類生殖科技管理局和衞生署，事件應先通報再進行調查。她又指出，現時最需要查找哪個環節出錯或存在漏洞，如有需要應採取雙重保險式的監管措施。