將軍澳醫院85歲病人造口手術後死亡 院方公布報告指執刀醫生未核實器官位置

將軍澳醫院2月一名85歲阻塞性乙狀結腸癌女病人，在進行橫結腸造口手術後死亡，院方公布醫療風險警示事件根源分析報告，指執刀醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，未核實器官位置。

香港醫務委員會圖片

院方表示，已向家屬致歉，並會按既定人事程序跟進，如有需要將轉交香港醫務委員會處理。

事發於今年2月7日，一名患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人在將軍澳醫院進行橫結腸造口手術，以緩解腸阻塞情況。手術完成後，病人於2月16日轉往靈實醫院接受康復治療。然而至3月1日，病人出現血壓低及心跳加速，隨即轉回將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急電腦掃描，結果顯示造口錯誤置於胃部，而非預定的橫結腸位置。

病人其後情況惡化，延至3月3日晚上離世。院方其後成立根源分析委員會詳細調查事件成因，病人關係組已聯絡家屬詳細解釋報告結果，再次向他們致歉，並會繼續為家屬提供所需協助。

將軍澳醫院。資料圖片

根源分析委員會指出，事故揭示兩方面不足。第一，負責的外科醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，手術期間錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實。

第二，病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，仍按原定計劃將病人轉往接受康復治療；負責康復治療的醫護人員對於剛完成造口手術的病人缺乏相關照顧經驗；而外科與康復治療團隊之間溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未能重新評估和及早介入。

靈實醫院。 資料圖片

根源分析委員會提出三項改善建議：第一，檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人轉往內科復康設施治療的安排；第二，術後病人在轉往接受康復治療後，應加強外科團隊在治療過程中的參與；第三，制訂機制，安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估，妥善記錄病人攝取水分及造口輸出量，確保病人的臨床情況得以適時向外科團隊報告。

將軍澳醫院。資料圖片

將軍澳醫院表示接納報告有關建議，並已實行相關改善措施，提升病人安全，包括檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制；造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度亦已標準化，並加強與外科團隊的溝通。醫院亦正採取措施重組將軍澳醫院外科部門的臨床管治及管理架構，會成立聯網外科部門進一步加強管治，提升病人安全。醫院會按既定人事程序作出跟進，進一步檢視有關醫生的專業水平，如有需要會轉交香港醫務委員會跟進。

威爾斯親王醫院發生醫療事故，一名患有認知障礙症及中風病史、需進食糊餐的54歲男病人，於9月16日因精神狀態轉差送院。病人入住內科病房後，疑因院方膳食管理系統預設機制及醫護未及檢視紀錄，導致其誤被餵食正常餐，隨後出現哽喉及心臟停頓，經搶救後於同日深夜宣告不治。

威爾斯親王醫院。巴士的報記者攝

根據威院初步調查顯示，該名男病人送院時未有攜帶身份證明文件，院方當時以「虛擬身份號碼」為其辦理登記手續。雖醫生指示護士應安排病人進食可耐受的膳食，但醫院現行的營養及膳食管理系統，會將使用「虛擬身份號碼」的患者預設為「正常餐」。病房護士在分發晚餐前，未有完成檢視病人過往的膳食紀錄以調整飲食指示，導致病人於傍晚獲發派一份正常晚餐。

威爾斯親王醫院。資料圖片

事發於當日傍晚6時許，病人服務助理開始為該名男病人餵食。餵食期間，助理發現病人出現不適跡象，隨即停止動作並向護士求助。護士檢查後發現病人血含氧量持續下降，醫護人員立即為病人吸痰及供氧，並急召耳鼻喉科及深切治療科醫生到場，試圖取出氣道內的阻塞物。病人其後一度心臟停頓，情況急轉直下，最終在當日深夜離世。院方事後翻查紀錄，確認病人因自身疾病需經常住院，言語治療師早前已評估其有吞嚥障礙，並明確指示需進食糊餐。

威爾斯親王醫院。資料圖片

威爾斯親王醫院發言人表示，院方對病人離世感到非常難過，已約見家屬解釋事件始末及致歉，並會提供一切適切協助。院方強調，已提醒醫護人員在安排膳食前，必須視乎臨床情況詳細評估並檢視系統設定。目前，涉事的護士及病人服務助理已被暫時調離臨床崗位。院方已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處報告，並將成立根源分析委員會在8星期內提交調查報告，個案同時已轉交死因裁判官跟進。