威爾斯親王醫院發生醫療事故,一名患有認知障礙症及中風病史、需進食糊餐的54歲男病人,於9月16日因精神狀態轉差送院。病人入住內科病房後,疑因院方膳食管理系統預設機制及醫護未及檢視紀錄,導致其誤被餵食正常餐,隨後出現哽喉及心臟停頓,經搶救後於同日深夜宣告不治。
威爾斯親王醫院。巴士的報記者攝
根據威院初步調查顯示,該名男病人送院時未有攜帶身份證明文件,院方當時以「虛擬身份號碼」為其辦理登記手續。雖醫生指示護士應安排病人進食可耐受的膳食,但醫院現行的營養及膳食管理系統,會將使用「虛擬身份號碼」的患者預設為「正常餐」。病房護士在分發晚餐前,未有完成檢視病人過往的膳食紀錄以調整飲食指示,導致病人於傍晚獲發派一份正常晚餐。
威爾斯親王醫院。資料圖片
事發於當日傍晚6時許,病人服務助理開始為該名男病人餵食。餵食期間,助理發現病人出現不適跡象,隨即停止動作並向護士求助。護士檢查後發現病人血含氧量持續下降,醫護人員立即為病人吸痰及供氧,並急召耳鼻喉科及深切治療科醫生到場,試圖取出氣道內的阻塞物。病人其後一度心臟停頓,情況急轉直下,最終在當日深夜離世。院方事後翻查紀錄,確認病人因自身疾病需經常住院,言語治療師早前已評估其有吞嚥障礙,並明確指示需進食糊餐。
威爾斯親王醫院。資料圖片
威爾斯親王醫院發言人表示,院方對病人離世感到非常難過,已約見家屬解釋事件始末及致歉,並會提供一切適切協助。院方強調,已提醒醫護人員在安排膳食前,必須視乎臨床情況詳細評估並檢視系統設定。目前,涉事的護士及病人服務助理已被暫時調離臨床崗位。院方已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處報告,並將成立根源分析委員會在8星期內提交調查報告,個案同時已轉交死因裁判官跟進。
巴西男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈,病情急轉直下搶救不治,家屬怒控醫療疏失。一名僅4個月大的男嬰因支氣管炎住院,未料住院期間疑因醫護人員操作失誤,將原本經鼻胃管餵食的牛奶錯誤接至靜脈注射管路,導致全身發紫、失去意識,經約1小時搶救後仍不幸身亡。家屬質疑院方出現嚴重醫療疏失,要求徹查事件並追究責任。當地警方已將案件列為涉嫌殺人案展開調查,涉事醫護人員也被暫停職務,確切死因仍有待確認。
事件發生於巴西伯南布哥州(Pernambuco)一間醫院,死者為僅4個月大的男嬰米格爾(Miguel Angelo Barbosa)。他於10月11日因呼吸困難,被家人緊急送往醫院求診,之後確診患上支氣管炎,需要留院接受治療。住院期間,米格爾透過頸部靜脈管路接受藥物及點滴治療,並另外使用鼻胃管餵食牛奶,以維持營養攝取。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈,病情急轉直下搶救不治。資料圖片
隨著治療持續,米格爾的病情逐漸改善,家人原本以為他很快便能康復出院,未料卻在住院期間突然發生意外。事發時,米格爾的母親因需要接受緊急闌尾切除手術,暫時無法在病房陪伴兒子,因此由男嬰的姑姐梅爾(Meyre Gabriela da Silva)代為照顧。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈,病情急轉直下搶救不治。資料圖片
梅爾憶述,10月20日凌晨約4時,她曾短暫離開病房前往洗手間,未料返回後不久,便發現米格爾的身體出現異常。她表示,自己當時先替男嬰蓋好被子,沒多久便發現孩子突然哭鬧,並發出奇怪聲音,隨後身體逐漸發紫,嘴唇更變成灰色,最終失去意識。梅爾見狀大驚失色,立即呼叫醫護人員前來協助。當她打開病房燈光查看時,赫然發現男嬰身上的靜脈注射管路似乎出現連接錯誤,懷疑醫護人員將牛奶接入錯誤的管道。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈,病情急轉直下搶救不治。資料圖片
家屬指控,當班醫護人員疑似在操作餵食設備時,錯誤地將原本應經鼻胃管輸送的牛奶,接至男嬰的靜脈注射管路,導致身體狀況突然惡化。梅爾指出,米格爾身上的鼻胃管與靜脈注射管路分別位於身體兩側,外觀存在明顯差異,其中鼻胃管更特別以藍色膠帶固定,理應不難分辨。她認為,兩條管路的用途完全不同,醫護人員在操作前應仔細確認,質疑如此嚴重的錯誤根本不應發生。
醫療團隊發現男嬰情況危急後,立即展開緊急搶救,惟經過約1小時救治,最終仍無法挽回其生命。據家屬透露,涉事醫護人員事後承認曾出現操作錯誤,但宣稱自己並沒有啟動連接鼻胃管的輸送泵。不過,家屬對此說法提出質疑,堅稱事發時輸送泵確實正在運作,認為有必要進一步釐清,牛奶是否已透過錯誤連接的管路進入男嬰靜脈。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈,病情急轉直下搶救不治。網上圖片
家屬更指控,涉事護理人員在男嬰搶救無效後便離開醫院,令他們難以接受,批評對方未有妥善面對事件所造成的嚴重後果。目前,醫護人員是否曾將牛奶實際注入男嬰靜脈,以及相關操作與男嬰死亡之間的因果關係,仍有待警方及醫學鑑定確認。
男嬰父親荷西(Jose Marcio)對兒子突然離世感到悲痛,認為孩子原本只是因支氣管炎住院,病情更已逐漸好轉,卻在醫院內發生疑似醫療疏失事故,令家人難以接受。荷西表示,家屬已正式向警方報案,並配合調查人員提供相關資料,希望當局能夠查明整宗事件的經過。他強調,若調查證實有人涉及醫療疏失,便應依法追究相關責任,避免其他家庭遭遇同樣悲劇。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈,病情急轉直下搶救不治。網上圖片
據報,伯南布哥州警方於10月21日正式介入調查,並將案件列為涉嫌殺人案處理,以釐清男嬰死亡的具體原因及是否涉及刑事責任。涉事醫院事後回應表示,已立即暫停相關員工職務,並啟動院內病人安全小組,全面調查事故經過及相關醫療操作程序。
院方也發表聲明,對這宗涉及年幼男嬰的醫療事故深感遺憾,並向米格爾的父母及其他家屬致以慰問。更指醫院成立30多年來,一直將醫療品質及專業照護列為首要任務,後續將全力配合警方及主管機關調查,釐清事件責任。
男嬰住院遭醫護誤將牛奶注入靜脈,病情急轉直下搶救不治。網上圖片
據報,米格爾的遺體已於10月22日完成司法相驗,隨後由家屬安排安葬。當地調查人員預計,相關法醫鑑定報告約需30日才能完成,屆時將進一步確認男嬰的確切死因,以及疑似錯誤連接輸送管路的行為是否直接導致其死亡。雖然家屬堅稱事件涉及嚴重醫療疏失,但目前警方調查仍在進行,相關指控尚未獲得最終確認。