新加坡少女拔4智慧齒引罕見併發症不治 驗屍庭：不幸醫療事故

不少人會做手術把引致疼痛的智慧齒拔掉。新加坡一名24歲少女在2019年進行全身麻醉手術，以拔除4顆智慧齒，卻出現罕見併發症，在送院搶救後不治。驗屍庭死因研訊近日裁定事件屬於不幸醫療事故，認為醫療團隊手術過程符合程序。

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事發在2019年4月，24歲女子卓依琳（譯音）因牙痛前往新加坡國立牙科中心求醫，經檢查後發現有4顆智齒需要拔除。她在諮詢醫生意見後接受全身麻醉手術，打算一次過拔除4顆智慧齒。同年5月，她在接受手術前與護士及麻醉師進行術前身體狀況評估，結果顯示一切正常，隨後被送往手術室。豈料在手術結束前約5分鐘，她出現輕度血內碳酸過多症狀況，並在手術完成後，她的體溫急升至42度，心跳急速飆升，即使已停止麻醉，仍然沒有醒過來。團隊隨即為她冰敷降溫，並在初步診斷她出現「惡性高熱」後，為她注射急救藥等，但情況沒有好轉，送院搶救不治。

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驗屍庭近日開庭宣判案件。根據驗屍結果，法醫指出她的死因為惡性高熱。驗屍官認為，麻醉師在進入手術室前為其進行麻醉前評估，由於卓依琳曾兩次接受全身麻醉均沒有出現副作用，家族亦沒人出現過「惡性高熱」，故麻醉師不認為她屬於「惡性高熱」患者的高風險群。研訊所委任的麻醉科獨立專家亦指，卓依琳出現併發症後，醫療團隊的反應與急救措施均是適當及符合相關程序。驗屍庭最終裁定，事件是不幸的醫療事故。

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據當地報道指，「惡性高熱」是罕見併發症，與遺傳基因或突變基因有關，一般是在全身麻醉或使用特定麻醉藥時引發。

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醫管局公布新一期《風險通報》，去年第四季共呈報11宗醫療風險警示事件，分別是7宗手術、或遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗錯誤部位施行程序個案等。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案有19宗藥物事件。

醫管局。資料圖片

其中一宗個案涉及一名接受眼部手術的病人，患者原定右眼進行預防性激光虹膜切開術，左眼進行白內障手術，但最終兩隻眼均被安排接受激光手術。報告指，右眼激光手術當日有為患者作事前檢查，並在右邊前額作記號，但由於燈光昏暗和需要使用塑膠保護罩作防疫措施，令右額的記號變得模糊，最終兩隻眼均被施行同樣的手術。報告指，當場立即發現相關錯誤，患者沒有出現任何不良影響，亦沒有任何併發症。