保險索償AI話事？美國最大保險公司用AI大量拒賠惹官司

美國健康保險公司UnitedHealthcare涉嫌使用AI推翻醫生的判斷以拒賠患者醫療費，被病人家屬聯合上訴。

UnitedHealthcare是美國最大的健康保險公司，2019 年11月，該公司開始使用 nH Predict人工智慧算法，該AI算法用於估算病人需要多少後期護理，通過在包含600萬個病例的資料庫中提取資訊，來估算後期護理大致需要多久。保險公司的人只需要將客戶的年齡、生活狀況、身體機能等資訊輸入進去，AI就會自動給出一系列估計，包括客戶的醫療需求是什麼、出院日期在哪天等。

然而，nH Predict有嚴重缺陷，它並不能預測醫療併發症，患者往往在療養院住不超過14天，就會收到拒保通知。更致命的是，這款AI算法是NaviHealth開發的，而NaviHealth則是UnitedHealthcare的子公司。也就是說，該AI推斷出來的結果，全由UnitedHealthcare控制。

2022年，91歲的吉恩（Gene Lokken）在家中摔倒。老人骨質較為疏鬆，腿骨和腳踝均發生骨折。在醫院住了六天后，他被轉移到護理中心，又花了一個月逐漸恢復。醫生說他的情況有所好轉，可以開始物理治療了。

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對老人來說，物理治療註定是一個漫長的過程，然而僅在19天之後，UnitedHealthcare就拒絕再支付治療費，並發出一封拒絕信，稱「他沒有嚴重的醫療問題。」但醫生和治療師均認為老人的肌肉功能仍然「麻痹且虛弱」，也就是說應該繼續治療。

家人很憤怒，向保險公司提出異議，但也被對方駁回，無奈下只得自掏腰包，直到老人過世。這家人在買了保險的情況下，仍多花了15萬美元（約117萬港幣）。

UnitedHealthcare官網截圖

類似的，74歲老人戴爾（Dale Tetzloff）突發中風，住院治療後，醫生將其轉到一家專業的護理院，說他需要至少100天的後續護理。僅僅住了20天，UnitedHealth便拒絕繼續付款。

他的家人給UnitedHealth連續發了兩次異議，在第二次，經NaviHealth的醫生審查後，保險公司同意繼續付款。然而住到第40天時，保險公司再度停了付款，並且拒絕給出理由。家人又嘗試發出異議，可再也沒成功，老人被轉移到養老院四個月後便過世了，從老人中風到去世這段時間，他的家人額外多花了約7萬美元（約54萬港幣）。

示意圖。設計圖片

為了討回公道，早前這兩家人聯合起來，將UnitedHealthcare告上了法庭。他們還在尋找全美各地的數萬名潛在受害者，打算進行集體訴訟。在訴訟進行期間，有媒體對UnitedHealth展開了調查，而調查結果很大程度上和兩家人的主張吻合，即該公司使用了存在嚴重缺陷的AI演算法來推翻醫生的判斷。

訴訟文件稱，當患者或者醫生要求查看AI生成的報告時，會被UnitedHealth以“商業機密”為由拒絕。而且，如果醫生執意反對AI做出的判斷，UnitedHealth也會依然以AI為准，這背後的原因是：醫生的判斷太費錢，而AI能省錢。

示意圖。設計圖片

根據幾個匿名前員工的爆料，自2020年UnitedHealth收購了NaviHealth後，公司的重點就開始朝著績效、指標轉移了。儘管AI有著明顯的缺陷，但是在過去兩年中，員工們得到的指示仍然是盡可能靠近AI的預測，也就是儘早讓患者出院，給公司省錢。

沒人知道UnitedHealth究竟通過AI省了多少錢，據外媒估計每年能省幾億美元，但具體數字只能猜測，目前，該訴訟仍在進行中。

一項最新調查顯示，人工智能（AI）技術在職場迅速普及，但企業在應對其潛在風險方面，治理及安全措施卻未能同步跟上。根據ISACA《2026年AI脈搏調查》的初步結果，逾半數數碼信任專業人士坦言，他們不清楚在發生安全事故後，能多快關閉AI系統。

這項全球性調查收集了逾3,400名數碼信任專業人士的回應。結果發現，儘管企業對人工智能的應用日益增加，但AI決策過程中的人為監督似乎有限，AI使用情況的披露亦不足，同時，對於AI安全事故的應對及AI系統造成損害的問責制，業界普遍存在不確定性。

ISACA《2026年AI脈搏調查》的初步結果顯示，在全球企業AI應用日益增加的背景下，AI決策的人為監督有限，AI使用披露不足，且AI安全事故應對及AI系統損害問責制存在不確定性。該調查收集了逾3,400名數碼信任專業人士的回應。 AP圖片

逾半數受訪者（56%）表示，他們不清楚在需要時，能多快因應安全事故而即時停止AI系統運作。32%的受訪者認為他們可在60分鐘內停止系統，而7%則指需要逾60分鐘。

此外，不足半數受訪者（43%）對其機構在AI系統發生嚴重事故時，能夠調查並向領導層或監管機構解釋的能力抱有高度信心，而27%的受訪者則表示信心不足或全無信心。

Tiro Security的虛擬首席資訊安全官（vCISO）兼首席技術官（CTO）、GRCIE聯合創辦人兼董事會主席，以及ISACA新興趨勢工作組成員珍妮瑪連高域（Jenai Marinkovic）指出：「儘管機構可能感受到迅速採用AI技術以保持競爭力並利用其功能的壓力，但在實施前，必須確保有適當的保障措施和治理機制。企業需要確保具備合適的人員、政策、流程和計劃，不僅能有效且負責任地使用AI，還能在危機來臨時避免潛在的重大混亂。」

至於若AI系統在機構內造成損害或嚴重錯誤，最終應由誰負責，受訪者大多指向其董事會或高層管理人員（28%）。18%的受訪者認為應由首席資訊官（CIO）或首席技術官（CTO）負責，13%將責任歸咎於首席資訊安全官（CISO），而20%則承認他們不清楚責任歸屬。

機構內許多由AI生成的行動似乎在缺乏人為監督下進行，僅36%的受訪者表示，人類會在執行前批准大多數AI生成的行動，而26%則指出人類會在執行後審查選定的決策或模式。11%的受訪者稱，人類只會在收到潛在問題警報時才介入，另有20%承認他們不清楚機構內人類如何監督AI決策。

此外，只有18%的受訪者表示，若AI已被用於創建或實質性協助工作產品，則必須披露並強制執行，而20%的受訪者則稱披露是必需的，但未有持續執行。近三分之一（32%）的受訪者指出，根本沒有披露要求。

為滿足數碼信任專業人士在AI時代尋求培訓、知識和最佳實踐的需求，ISACA近期推出了一系列AI課程和資源，以及三項新證書：人工智能審計進階證書（AAIA）、人工智能安全管理進階證書（AAISM），以及即將推出的人工智能風險進階證書（AAIR）。

ISACA《2026年AI脈搏調查》的完整報告將於2026年5月發布。如欲了解更多相關發現，可瀏覽其網誌。更多AI資源可查閱ISACA網站，或於2026年RSAC會議的ISACA S-2167號展位，或在太平洋時間3月26日周四上午9時40分，參與珍妮瑪連高域的RSAC會議環節「從承諾到實踐：AI如何重塑網絡安全」。

關於ISACA：ISACA®（www.isaca.org）逾55年來一直為其全球逾190個國家、逾230個分會的逾195,000名成員提供所需的知識、證書、培訓和網絡，助他們在資訊安全、治理、保證、風險管理、數據私隱和新興科技等領域取得成功。透過ISACA基金會，ISACA亦擴展資訊科技和教育的職業發展途徑，為培養下一代科技專業人才創造機會。

（美聯社）