香港兒童醫院就早前一名六歲男童呼吸機喉管暫時脫離、並出現心臟驟停的事件，公布根源分析報告。根源分析委員會經詳細調查後，總結事件由兩個因素共同導致，院方已接納報告建議，並向病人家長解釋內容及衷心致歉。
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護士離床核藥 超出警報可聽範圍
根源分析委員會指出，事件發生的第一個因素，是負責照顧該名病人的護士離開病人床邊核對藥物，但離開前沒有與其他護士進行臨床交接。更關鍵的是，該護士當時所在的位置，已超出醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍，意味即使儀器發出警報聲響，該護士亦無法及時察覺。
第二個因素則涉及兒童深切治療部的整體病人安全措施。委員會認為，該部門在醫療儀器及監察儀警報的音量設定標準、臨床交接安排，以及指定護士夥伴協作等方面有欠完善，未能充分顧及職員可能出現的「警報疲勞」現象——即長期暴露於頻繁警報聲下，導致對警報的反應敏感度下降。
七分鐘急救過程 男童回復心跳
據院方交代，該名男童因罕見疾病，去年12月24日入住兒童醫院，今年3月25日順利接受一項全身麻醉的介入程序，其後轉往兒童深切治療部。翌日早上7時29分，一名護士發現病人心臟驟停後立即進行急救，同時發現病人氣管插管的連接頭脫離，即時重新接駁喉管。病人於早上7時36分回復心跳。臨床監察儀器紀錄顯示，病人在早上7時20分開始心臟驟停，即從心跳停止到被發現急救，相隔約9分鐘。
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委員會提出六大改善建議
針對事件成因，根源分析委員會提出多項具體建議，包括：制定清晰內部政策，明確界定兒童深切治療部護士的核心工作範圍、臨床交接安排及指定護士夥伴制度，確保護士離開照顧的病人床邊前，必須互補崗位及正式交接；確保護士在接更後的指定時間內完成病人情況評估及臨床記錄；加強全體員工的警報管理培訓，以妥善應對警報及減少「警報疲勞」；加強定期檢查床邊及中央監察儀，確保警報音量清晰可聽及顯示功能運作正常；提供優化醫療團隊管理訓練，改善職員之間的合作、溝通及臨床決策，從而提升病人安全。
院方已推行改善措施 病人仍留醫
院方表示接納報告建議，並已開始推行各項重要改善措施，包括加強職員在床邊互相替補、交接安排及儀器安全檢查，涵蓋警報音量設定等。醫院已向病人家長解釋報告內容，並衷心致歉。目前該名男童仍然於兒童深切治療部留醫，情況嚴重。院方正按既定人力資源政策對相關員工作出跟進，包括在需要時採取適當紀律行動。
