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兒童醫院六歲男童心臟驟停 調查:護士離床核對藥物但無臨床交接

社會事

兒童醫院六歲男童心臟驟停 調查:護士離床核對藥物但無臨床交接
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兒童醫院六歲男童心臟驟停 調查:護士離床核對藥物但無臨床交接

2026年06月26日 19:02 最後更新:19:27

香港兒童醫院就早前一名六歲男童呼吸機喉管暫時脫離、並出現心臟驟停的事件,公布根源分析報告。根源分析委員會經詳細調查後,總結事件由兩個因素共同導致,院方已接納報告建議,並向病人家長解釋內容及衷心致歉。

資料圖片

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護士離床核藥 超出警報可聽範圍

根源分析委員會指出,事件發生的第一個因素,是負責照顧該名病人的護士離開病人床邊核對藥物,但離開前沒有與其他護士進行臨床交接。更關鍵的是,該護士當時所在的位置,已超出醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍,意味即使儀器發出警報聲響,該護士亦無法及時察覺。

第二個因素則涉及兒童深切治療部的整體病人安全措施。委員會認為,該部門在醫療儀器及監察儀警報的音量設定標準、臨床交接安排,以及指定護士夥伴協作等方面有欠完善,未能充分顧及職員可能出現的「警報疲勞」現象——即長期暴露於頻繁警報聲下,導致對警報的反應敏感度下降。

七分鐘急救過程 男童回復心跳

據院方交代,該名男童因罕見疾病,去年12月24日入住兒童醫院,今年3月25日順利接受一項全身麻醉的介入程序,其後轉往兒童深切治療部。翌日早上7時29分,一名護士發現病人心臟驟停後立即進行急救,同時發現病人氣管插管的連接頭脫離,即時重新接駁喉管。病人於早上7時36分回復心跳。臨床監察儀器紀錄顯示,病人在早上7時20分開始心臟驟停,即從心跳停止到被發現急救,相隔約9分鐘。

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委員會提出六大改善建議

針對事件成因,根源分析委員會提出多項具體建議,包括:制定清晰內部政策,明確界定兒童深切治療部護士的核心工作範圍、臨床交接安排及指定護士夥伴制度,確保護士離開照顧的病人床邊前,必須互補崗位及正式交接;確保護士在接更後的指定時間內完成病人情況評估及臨床記錄;加強全體員工的警報管理培訓,以妥善應對警報及減少「警報疲勞」;加強定期檢查床邊及中央監察儀,確保警報音量清晰可聽及顯示功能運作正常;提供優化醫療團隊管理訓練,改善職員之間的合作、溝通及臨床決策,從而提升病人安全。

院方已推行改善措施 病人仍留醫

院方表示接納報告建議,並已開始推行各項重要改善措施,包括加強職員在床邊互相替補、交接安排及儀器安全檢查,涵蓋警報音量設定等。醫院已向病人家長解釋報告內容,並衷心致歉。目前該名男童仍然於兒童深切治療部留醫,情況嚴重。院方正按既定人力資源政策對相關員工作出跟進,包括在需要時採取適當紀律行動。

洛杉磯兒童醫院(CHLA)再次獲《美國新聞與世界報導》評為2026至27年度「最佳兒童醫院」全國十大之一,連續第18年躋身該刊物的「最佳兒童醫院榮譽榜」,這項榮譽自榜單首次設立以來一直由CHLA保持。CHLA亦獲評為加州第一兒童醫院,該院正慶祝成立125周年,致力為兒童創造希望,建設更健康的未來。

CHLA總裁兼行政總裁保羅·維維亞諾表示,這次認可反映該院醫生、護士、研究人員及無數其他團隊成員,為推動兒科醫學發展所作出的非凡及不懈奉獻。他指出,洛杉磯兒童醫院在過去125年來,結合世界級護理、開創性研究及無限關懷,改善病童及家庭的生活。獲評為全國領先兒童醫院之一,不僅是一個排名,更肯定該院團隊始終將兒童放在首位。

全國十大,加州第一:洛杉磯兒童醫院再次因卓越護理獲表彰 AP圖片

全國十大,加州第一:洛杉磯兒童醫院再次因卓越護理獲表彰 AP圖片

全國兒科專科排名

CHLA在《美國新聞與世界報導》評估的所有兒科專科中均名列前茅。該院在七個護理專科中躋身全國十大,包括癌症(第四位)、腸胃科及腸胃外科(第四位)、骨科(第七位)、泌尿科(第七位)、糖尿病及內分泌科(第八位)、新生兒科(第九位)以及神經內科及神經外科(第十位)。該院亦在肺科及肺外科(第十二位)、腎臟科(第十六位)及心臟科及心臟外科(第二十位)獲得全國排名。

CHLA的行為健康研究所亦獲《美國新聞與世界報導》評為兒科及青少年行為健康類別的五十強醫院,突顯該院在兒童及青少年精神及行為健康護理方面日益增長的領導地位。

作為加州最大的兒科醫院護理服務提供者,CHLA透過專門的住院、門診及社區為本計劃,為兒童及家庭提供服務,每年處理超75萬宗病人求診。其服務範圍遍及南加州、全美50個州及超90個國家,令CHLA成為全國首屈一指的兒科教學醫療中心之一。此外,查克·洛爾兒科健康教育學院在CHLA提供全面的專業培訓,涵蓋六大支柱,包括醫生、護士、臨床服務及專職醫療專業人員、研究人員、模擬培訓學員及社區工作人員。這包括全國最大的兒科醫生及護士培訓計劃之一。該學院是全國首創,將成為全國兒科健康專業人員培訓的典範。

透過CHLA的薩班研究所,研究人員將科學發現轉化為改變生命的治療方法及兒童疾病的新療法。CHLA擁有近600項活躍的臨床試驗,為兒童及家庭提供有前景的療法,同時推動旨在改善各地病人護理的研究。

CHLA高級副總裁兼首席醫療官詹姆斯·斯坦醫生表示,家庭來到CHLA是為了尋求解決現今兒童面臨一些最複雜健康挑戰的答案。《美國新聞》的排名證明該院多學科護理團隊的專業知識及協作,他們都致力提供最高質素的護理,並幫助每個兒童取得最佳結果。

每年,《美國新聞與世界報導》與研究公司RTI International共同編制「最佳兒童醫院」榜單。2026至27年度,共有199間兒科醫院符合資格接受調查,包括像CHLA這樣的獨立機構、屬於大型醫療系統的兒童醫院,以及專科兒科中心。每間醫院均根據數百項基準進行評分,包括質素及安全表現、病人治療結果、同行認可、研究、技術、對公平及包容護理的承諾、認證、第三方獎項,以及每間醫院提供的其他數據點。更多調查及排名詳情可於《美國新聞》網站查閱。

關於洛杉磯兒童醫院

洛杉磯兒童醫院處於兒科醫學前沿,是加州最大的兒童醫院護理服務提供者。自1901年成立以來,CHLA在125年間提供的兒科護理水平位居世界前列。洛杉磯兒童醫院獲《美國新聞與世界報導》評為全國頂尖兒童醫院之一,為全國最大及最多元化的兒科病人群體提供全面及富有同情心的護理。該院在2026至27年度獲評為加州第一,並位列美國太平洋地區頂尖兒童醫院之一。作為兒科研究的領導者,CHLA在美國國家衛生研究院的研究資助方面位列十大兒童醫院之一。洛杉磯兒童醫院的薩班研究所支持全面的研究,將科學發現轉化為全球病童改變生命的治療方法。作為一間兒科教學醫療中心,CHLA亦設有查克·洛爾兒科健康教育學院,該學院涵蓋整個機構的教育計劃。該院致力於建設更強大、更健康的社區,這體現在CHLA在提升健康教育及素養、引導更多人投身醫療保健事業,以及對抗糧食不安全方面的努力。如欲了解更多,請在Facebook、Instagram、LinkedIn、YouTube及X上關注CHLA,並瀏覽CHLA.org。

(美聯社)

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