保險索償AI話事？美國最大保險公司用AI大量拒賠惹官司

美國健康保險公司UnitedHealthcare涉嫌使用AI推翻醫生的判斷以拒賠患者醫療費，被病人家屬聯合上訴。

UnitedHealthcare是美國最大的健康保險公司，2019 年11月，該公司開始使用 nH Predict人工智慧算法，該AI算法用於估算病人需要多少後期護理，通過在包含600萬個病例的資料庫中提取資訊，來估算後期護理大致需要多久。保險公司的人只需要將客戶的年齡、生活狀況、身體機能等資訊輸入進去，AI就會自動給出一系列估計，包括客戶的醫療需求是什麼、出院日期在哪天等。

然而，nH Predict有嚴重缺陷，它並不能預測醫療併發症，患者往往在療養院住不超過14天，就會收到拒保通知。更致命的是，這款AI算法是NaviHealth開發的，而NaviHealth則是UnitedHealthcare的子公司。也就是說，該AI推斷出來的結果，全由UnitedHealthcare控制。

2022年，91歲的吉恩（Gene Lokken）在家中摔倒。老人骨質較為疏鬆，腿骨和腳踝均發生骨折。在醫院住了六天后，他被轉移到護理中心，又花了一個月逐漸恢復。醫生說他的情況有所好轉，可以開始物理治療了。

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對老人來說，物理治療註定是一個漫長的過程，然而僅在19天之後，UnitedHealthcare就拒絕再支付治療費，並發出一封拒絕信，稱「他沒有嚴重的醫療問題。」但醫生和治療師均認為老人的肌肉功能仍然「麻痹且虛弱」，也就是說應該繼續治療。

家人很憤怒，向保險公司提出異議，但也被對方駁回，無奈下只得自掏腰包，直到老人過世。這家人在買了保險的情況下，仍多花了15萬美元（約117萬港幣）。

UnitedHealthcare官網截圖

類似的，74歲老人戴爾（Dale Tetzloff）突發中風，住院治療後，醫生將其轉到一家專業的護理院，說他需要至少100天的後續護理。僅僅住了20天，UnitedHealth便拒絕繼續付款。

他的家人給UnitedHealth連續發了兩次異議，在第二次，經NaviHealth的醫生審查後，保險公司同意繼續付款。然而住到第40天時，保險公司再度停了付款，並且拒絕給出理由。家人又嘗試發出異議，可再也沒成功，老人被轉移到養老院四個月後便過世了，從老人中風到去世這段時間，他的家人額外多花了約7萬美元（約54萬港幣）。

示意圖。設計圖片

為了討回公道，早前這兩家人聯合起來，將UnitedHealthcare告上了法庭。他們還在尋找全美各地的數萬名潛在受害者，打算進行集體訴訟。在訴訟進行期間，有媒體對UnitedHealth展開了調查，而調查結果很大程度上和兩家人的主張吻合，即該公司使用了存在嚴重缺陷的AI演算法來推翻醫生的判斷。

訴訟文件稱，當患者或者醫生要求查看AI生成的報告時，會被UnitedHealth以“商業機密”為由拒絕。而且，如果醫生執意反對AI做出的判斷，UnitedHealth也會依然以AI為准，這背後的原因是：醫生的判斷太費錢，而AI能省錢。

示意圖。設計圖片

根據幾個匿名前員工的爆料，自2020年UnitedHealth收購了NaviHealth後，公司的重點就開始朝著績效、指標轉移了。儘管AI有著明顯的缺陷，但是在過去兩年中，員工們得到的指示仍然是盡可能靠近AI的預測，也就是儘早讓患者出院，給公司省錢。

沒人知道UnitedHealth究竟通過AI省了多少錢，據外媒估計每年能省幾億美元，但具體數字只能猜測，目前，該訴訟仍在進行中。

SAN FRANCISCO & BOSTON--(BUSINESS WIRE)--2026年3月20日--

科羅吉斯（Coralogix）與斯凱流（Skyflow）宣布建立策略性合作夥伴關係，旨在協助機構保障日誌中敏感的客戶數據。是次合作確保強大的數據保護，同時不影響搜尋、調查或利用人工智能（AI）驅動操作的能力。

預設保護敏感客戶數據，同時保留人類和人工智能（AI）系統之間可觀測性數據的可用性。 AP圖片

日誌和遙測數據在除錯、事件響應、安全分析及人工智能（AI）工作流程中扮演關鍵角色。然而，它們往往包含敏感的客戶數據，無論是嵌入在結構化欄位還是非結構化文本中。儘管許多可觀測性工具透過編輯（redaction）來減輕此風險，但這種方法卻有代價——它消除了暴露，但同時剝奪了上下文。結果是，日誌變得更難以有效查詢、關聯和操作。

科羅吉斯（Coralogix）與斯凱流（Skyflow）採取了根本不同的方法：預設保護敏感客戶數據，同時保留人類和人工智能（AI）系統之間可觀測性數據的可用性。

斯凱流（Skyflow）行政總裁安舒·沙爾馬（Anshu Sharma）指出：「傳統的編輯方法在安全性和實用性之間造成了錯誤的權衡。一旦敏感數據被剝離，團隊便失去有效搜尋、調查事件或讓人工智能（AI）代理推斷實際發生情況的能力。作為一個運行時人工智能（AI）數據控制平台，斯凱流（Skyflow）確保敏感客戶數據受到治理和隔離，同時可觀測性數據保持完全可用。」

科羅吉斯（Coralogix）行政總裁艾里爾·阿薩拉夫（Ariel Assaraf）表示：「科羅吉斯（Coralogix）的客戶依賴可觀測性數據作為可信的記錄系統，支援工程師、安全團隊以及人工智能（AI）驅動自動化日益增長的需求。他們不應在保障敏感客戶數據和維持營運效率之間作出選擇。透過與斯凱流（Skyflow）合作，我們確保他們能無縫地實現兩者。」

傳統方法為何不足

在傳統的可觀測性管道中，敏感客戶數據被簡單地遮蔽或完全移除，導致功能受損。

斯凱流（Skyflow）並非永久移除敏感數值，而是以一致、保護私隱的代幣取代它們，讓日誌保持可搜尋和可分析，同時底層數據受到集中控制、存取治理和可審計。

數據駐留和主權設計

科羅吉斯（Coralogix）已讓客戶能在特定地理區域部署可觀測性工作負載，以滿足數據駐留要求。透過將此與斯凱流（Skyflow）的運行時數據控制能力結合，機構可繼續滿足嚴格的數據主權義務——確保敏感客戶數據受到治理、隔離，並僅在政策下存取，同時可觀測性數據在各區域保持本地化、可用和合規。這種方法有助於在受規管或多區域環境中營運的機構減少跨境數據暴露，同時保持全面的可見性和營運效率。

為人工智能（AI）驅動的可觀測性而建

聯合方法使機構能夠：

• 在不影響私隱的情況下，利用人工智能（AI）進行日誌分析、異常檢測和預測性維護。
• 透過自動化數據治理和存取控制，簡化合規性。
• 在整個數據生命週期中，保持對敏感數據的完全控制和可見性。

結果是可觀測性在設計上是私隱安全的、營運上有效的，並為人工智能（AI）原生工作流程做好準備。

關於科羅吉斯（Coralogix）

科羅吉斯（Coralogix）是一個領先的可觀測性平台，協助機構實時理解、視覺化並處理其日誌、指標和追蹤。透過其多代理助手奧利（Olly），將高性能分析與人工智能（AI）驅動的智能結合，科羅吉斯（Coralogix）使客戶能夠實現卓越營運、強化數據和雲端可觀測性、提升數碼體驗，並大規模降低可觀測性成本。

全球數千個團隊，包括金融科技、電子商務、遊戲和SaaS領域的領導者，都信賴科羅吉斯（Coralogix）來推動其雲原生可觀測性。

關於斯凱流（Skyflow）

斯凱流（Skyflow）確保數據在數據儲存、模型和代理之間的流動安全。該公司受到財富500強企業以及金融服務、醫療保健、旅遊與酒店和零售領域的成長型初創企業的信賴。

（美聯社）