2012年南丫海難造成39人罹難，死因庭星期三（1月21日）裁定39名遇難者屬「非法被殺」，指財利船廠董事羅愕瑩是誠實可靠證人，船廠有意識不安裝水密門，而非疏忽。死因庭星期四（1月22日）就餘下5個議題作裁決，並作出建議。死因裁判官周慧珠表示，明白任何判決或建議都無法抹去家屬的痛苦，但希望調查結果能為事件提供一定理解，並汲取教訓，失去的39條生命能提醒所有人，包括造船廠、監管機構、營運商等，續履行維護海上安全和保持警惕。
西九裁判法院。
周官在概括研訊第二個議題時，分析財利船廠前船舶繪圖員張福初在計算南丫四號破艙穩性時，是否推卸責任給前同事、西班牙船隻工程師Leizaola。周官指，證據顯示1996年首份穩性計算書已出錯，錯誤假設船尾舵機房與油箱房之間的半格艙壁設有水密門，因而將兩艙獨立計算，違反0.1規例。其後1998年及2005年的兩份穩性計算書同樣重複該錯誤。
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西九裁判法院。
南丫海難死者家屬徐志盛。巴士的報記者攝
南丫海難死者家屬趙炳全。巴士的報記者攝
南丫海難死者家屬梁淑玲。巴士的報記者攝
南丫四號。(圖片來源:星島日報)
2012年南丫海難造成39人罹難。
南丫海難死者家屬徐志盛。巴士的報記者攝
周官引述張福初的證供指，他未實地視察船舶，也未全面檢查圖則，僅依賴上司Leizaola提供的圖則進行計算。他承認圖則不清晰，但假設半格艙壁有水密門，並將計算結果留待Leizaola及海事處審批。張也承認忘記應用0.1規例。Leizaola則稱自己僅負責行政工作，未參與設計或技術計算，不知道半格艙壁是否有水密門。財利董事羅愕瑩則指Leizaola擁有船舶工程學位，具備相關專業知識，不認同其角色僅限於行政。
南丫海難死者家屬趙炳全。巴士的報記者攝
周官認為，鑑於Leizaola的資歷，不接受他僅處理行政的說法。張福初在1996年計算時已疏忽，錯誤假設艙壁有水密門，並依賴上司及海事處發現錯誤，其證供「有意無意地將責任推卸給Leizaola」，但Leizaola作為上司亦負有監督責任。
而財利缺乏有效覆檢的機制，張福初以錯誤基礎完成計算後，假設上司及海事處會把關。其後，張泉佑接手依舊沿用舊有基礎，未發現問題，甚至對2005年使用電腦程式計算的報告未實質覆檢，這制度缺陷運行多年，職責不清，導致部門間互相卸責，海事處亦未察覺錯誤。
南丫海難死者家屬梁淑玲。巴士的報記者攝
第三個議題聚焦南丫四號與港九小輪海泰號相撞時，海泰號船頭是否有加裝鋼片。專家證人鄭郁祺檢查海泰號後，未發現鋼片存在。警方調查亦顯示，事發時該鋼片已被拆下進行維修。多位專家證人認為，即使有鋼片，其對碰撞結果及南丫四號迅速沉沒並不重要或有明顯影響。
研訊中曾爭議海泰號原本加裝鋼片是否需事先獲海事處批准。周官指出，加裝鋼片涉及鑽孔安裝螺絲，對船隻水密結構，構成潛在風險，故財利應在加裝前通知海事處以確保合規。雖然法庭認定碰撞發生時，海泰號船頭並無鋼片，且鋼片厚度不足以顯著改變碰撞或沉船程度，但強調此類改動需經適當程序申報，以維護船舶安全標準。
南丫四號。(圖片來源:星島日報)
法官：南丫四號內側圍板高度未達標 不影響沉船速度
周官續概括第四個議題，分析南丫四號艙口圍板高度是否低於標準。證據顯示，船內側圍板僅有190毫米高，未達海事處規定的300毫米標準。周官接納船舶工程專家Simon Burthem及Anthony York的證供，認為外側圍板已達300毫米高，能取代內側圍板的功能，發揮防止海水不慎流入船艙的作用。
圍板的缺陷與碰撞時海水灌入艙室的軌跡無關，亦無法阻止撞船導致的嚴重進水。圍板主要防範日常滲水或小量溢水，而非高速撞擊情況。周官裁定內側圍板高度不足並非導致南丫四號迅速沉沒或造成大量死傷的原因，外側圍板已足以滿足相關安全要求。
周官總結，即使內側圍板未達300毫米標準，亦非海難慘劇的成因，該議題不構成影響沉船速度或乘客逃生機會的關鍵因素。
法官：要求海事處年檢時全面核對圖則並修正缺陷不切實際
關於第五個議題，周官指，海事處於1997年至2012年間，對南丫四號進行多次年檢或隔年檢時，是否應發現船尾半格艙壁無安裝水密門的結構缺陷。家屬方強烈指責海事處共有8次檢查機會卻全部錯過，顯示驗船督察嚴重失職。若及早察覺並要求糾正，便可避免2012年南丫海難慘劇。
多名海事處驗船督察證供指，年檢主要透過肉眼檢查船隻現況、損耗或未經批准改裝，並非每次重新核對船舶結構是否與原批准圖則完全一致，除非船況明顯異常，否則不會翻查舊圖則。海事處則強調，水密門等結構完整性問題屬新船初次檢驗階段的責任，年檢重點在於監察船隻在使用過程中的安全及有無後期變更，而非重複審批原有設計。海事處承認在新船檢驗時應發現該缺陷，驗船人員的警覺性及訓練需改善，但認為強求年檢階段察覺此隱藏問題不合理；專家證人Robert Vart亦指，此要求對驗船督察過於苛刻。
周官總結，家屬方期望年檢時主動核對圖則、發現無水密門並要求加裝的立場不成立。即使發現問題，專家Neville Anthony Armstrong證供顯示，正確補救方法並非加裝水密門，而是移除壓載物或增加浮力以符合「一艙進水不沉」原則。 周官進一步指，要求驗船督察在每年處理數以百計船隻的年檢中，全面核對圖則並修正結構缺陷，既不可行也不切實際，忽略他們日常工作量龐大、現實困難。新船檢驗與年檢性質根本不同，後者關注運行狀態而非重新審批設計，若強加近乎完美標準，會嚴重影響督察效率。
家屬不滿有人拍枱 集體離席
當周官宣讀裁決時，家屬席傳出拍枱聲，之後家屬集體離席，有家屬在庭外與家人相擁拭淚。
至於最後一項議題，即涉事海員是否超時工作，周官認為，雖有船員稱碰撞時感疲倦，但無證據證明與海難有因果關係，其他船公司亦無相關投訴。周官指24小時雙更制等工時問題類似其他交通行業，涉及人手不足困境，非海事處單方面可解決，需營運公司、工會等多方持份者共同參與改革，海事處應持續與業界溝通，尋求可行改善措施。
對於海事處時任驗船主任梁維學作供時指，在1996年覆核「南丫四號」，當年不熟悉工作要求，亦不認識有關「船總長一成」的規例等，周官指，梁維學在死因研訊及調查委員會的作供有重大差異，認為相關差異不能以缺乏記憶作解釋，懷疑他是否有提供真確證供，會將事件轉交律政司跟進。
死因庭建議實施驗船前申報制度 設中央檔案庫紀錄所有設計圖及數據
死因庭建議，海事處持續與船廠、營運商等定期溝通，明確法規應用；實施申報系統，要求船東在每次定期驗船前，確認有否改動，以便妥善紀錄和規管改裝項目；檢討海員的工時與休息安排及以本地船隻諮詢委員會作平台，討論相關事宜。
另船廠在船舶建造審批後，有變更需通知海事處；要為每艘船舶採用正式的「檢查與測試計劃」 提供一份全面的清單，列明所有需檢查及測驗項目，並規定每個階段的方法，時間和負責人員；備存一份清晰且最新的組織架構圖，明確界定各人員的職責，並匯報從屬關係，讓員工了解各自的責任；實施並維持一套文件管控制度，以確保所有設計和圖紙妥善更新及核對，以及設立「中央檔案庫」，為每艘船舶在整個服役生命期保存所有設計圖紙、穩性數據等，並確保負責穩性計算人員能隨時查閱紀錄。
港燈要確立正式的船舶驗收和移交程序，以確保每艘新船都經過獨立驗證，核實其合約規格和經海事處審批的圖紙相符，並注意水密完整性和穩性特徵。
港九小輪及其他渡輪營辦商，要透過定期簡報，加強海員疲勞意識和風險，以及他們負有在某些情況下需申報不適宜執勤的責任；對海員保持開放渠道，讓他們能夠在無懼處罰下提出與疲勞相關的憂慮，確保能隨時匯報；營辦商要實施一個常規流程，收集海員關於工時和疲勞的反饋，以便持續積極監察問題，並且繼續為舵手和船員提供定期的航行和雷達培訓，鞏固高速客船的安全操作模式。
2012年南丫海難造成39人罹難。
